第八章、康复医学诊疗工作常规PPT.pptVIP

第八章 康复医学科诊疗工作常规 ;第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接待工作常规 二、治疗室工作常规 ; 掌握：康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求。 熟悉：康复医学科的病历书写特点；治疗室工作常规 了解：门诊接待工作常规。 ; 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录; （一）康复病历的特点 　1．以功能障碍为中心 　 2. 以功能评定为中心 　 3．注重综合评估 　 4．重视三期评定 ;(三)康复病历的结构 　　1.住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。 ;1.住院病历 住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。; 1.住院病历：具体内容 （1）一般资料 （7）家族史 （2）主诉 （8）心理社会史 （3）现病史（病残史） （9）体格检查 （4）过去史 （10）功能评定 （5）系统回顾 （11）康复诊断 （6）个人史 （12）康复诊疗计划 ; 　　包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性。; 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 ; 　 包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面： 1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、时间。 2)功能障碍的内容、性质和程度。 3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 4)疾病的趋势与以往诊治的情况。; 指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要???括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、手术、中毒及输血史、过敏史等，以便了解患者之前的基础功能水平。;　　　在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。; 　　包括精神状况、生活方式、月经史、婚育史、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。 ;　　了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。; 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。 　另外，还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。; 　 应包括临床体格检查的全部内容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统 ;　　　根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： 　　　脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； 　　　骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。 ; 1.致残性疾病诊断 ：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出，要定位、定性。 2.功能诊断：包括残损、残疾和残障等水平的内容，目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称 3.伴随疾病;　　　根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应作相应的医疗处理，主要还是针对康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。 ;(三)康复病历的结构 2.门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括：主诉、现病史、既往史、查体和专科情况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法(包括临