从4S到A-ZACS地他汀治疗地临床现状.pptVIP

34062 Atherothrombosis v21 从4S到A-Z：ACS的他汀治疗的临床现状 中南大学 湘雅二医院 心内科 赵水平 明确胆固醇与冠心病关系用了100余年 1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。 1907年前苏联的病理学家提出: 胆固醇与AS直接相关。 LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C为首要目标 动物试验 实验室研究 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 临床试验结果一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。 早期降脂一级预防试验：1960－1990 早期降脂二级预防试验：1960－1990 早期降脂临床试验结果小结 降低TC（LDL-C）： 冠心病事件明显下降。 冠心病死亡有下降的趋势。 非心血管性疾病所致死亡有所增加。 总死亡率无下降或稍有增加。 4S的重要贡献 第一项他汀类药的大规模临床试验 第一次证实积极降脂确能降低冠心病总死亡率 第一次观察到降脂能预防缺血脑卒中 第一次表明积极降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率上升 1994－1998主要他汀类对冠心病研究 为什么许多临床试验有意不纳入ACS病人？ 以往的试验均需评价药物的降脂疗效 ACS时血脂有很大的波动 AMI患者24小时内和2-3月后的血脂基本可反映其基线 ACS是否应尽早使用他汀治疗？ 有无临床效益？ 安全性如何？ 应何时开始用药？ 什么时候开始获得临床益处？ 他汀用药剂量？ 回顾分析显示：急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率 PURSUIT: 回顾性分析显示降脂治疗 降低早期死亡率 PRISM-PLUS:出院时给予他汀类治疗对事件的影响 RIKS-HIA:方法 分析瑞典因急性心肌梗塞第一次住院的19,599余名患者的记录，患者年龄 80 岁，并且在14天后存活。 每个患者有超过100项变量收集，分析将所有已知会影响终点结果的变量进行了校正。 5528名患者在出院时被处方了他汀类药物; 14,071 名患者未接受他汀类治疗。 基于4S研究的结果, 大部分注册登记的患者在服用辛伐他汀。 RIKS-HIA 研 究 -- 早期他汀治疗改善急性心梗后的存活率 RIKS-HIA -- Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较 L-CAD: Early Reduction in Major Cardiovascular Events* MIRACL: 研究设计 MIRACL: 主要疗效测定 MIRACL: 主要终点事件的发生率 PROVE-IT试验设计 A to Z: Study Treatment Phase A All patients treated with tirofiban, aspirin as indicated, and randomized to LMWH or UH Phase Z Stabilized patients from phase A or those with STEMI randomized to – Simvastatin 40 mg/d, followed by simvastatin 80 mg/d; or – Accepted care (diet and placebo for 4 months, followed by simvastatin 20 mg/d ) A to Z: Study Design Phase A (open-label) 为何A-to-Z 结果不同于 PROVE-IT? A-to-Z 研究: 设想 VS 实际 A TO Z的有益疗效趋势明显一致，但未达统计学显著性意义，？ 设计过于复杂。 积极地治疗使ACS的事件数发生率已明显降低。 两组间的LDL-C相差不大。 A to Z的积极意义 趋势明显：积极强化降脂治疗，可进一步降低心血管事件。 结果仍支持对于ACS应积极强化降脂治疗。 2004年7月13日Circulation发表ATP III补充说明 对于危险性极高者，将LDL-C降至＜1.8mmol/l(70mg/dl)是一种治疗的选择，基于现有临床试验证据，是一种合理的临床策略。 对于高危或中等度危险的患者进行降LDL-C治疗时，提倡强化治疗，足以达到LDL-C至少降低30%至40%。 如何确定极高危者 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因素，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟 (3)代