短期持续皮下胰岛素注射2型糖尿病病人胰岛素调整方法.docVIP

短期持续皮下胰岛素注射2型糖尿病病人胰岛素调整方法 　　随着科学的进展，糖尿病的治疗方法日新月异。持续皮下胰岛素输注（continue subcutaneous insulin infusion, CSII）原为1型糖尿病患者而设计，在临床应用中发现它对初诊的2型糖尿病患者有意想不到的效果，能使胰岛B功能得到部分恢复，改善胰岛素敏感性，部分患者达到临床缓解。而2型糖尿病病人的治疗策略已从升阶梯治疗变为降阶梯治疗，使2型糖尿病病人的短期应用CSII成为一种趋势。 　　CSII应用于2型糖尿病患者的短期治疗时，其胰岛素的调整还没有统一的方法，我院使用胰岛素泵时间较长，数量较多，积累了一定的经验，可与大家共同探讨。 　　 　　1血糖控制目标和降糖速度的确定 　　 　　高血糖对糖尿病患者有产生急性并发症和慢性并发症的风险，需要尽可能快速解除高血糖状态，将血糖控制得越接近正常越好。使用末梢血糖监测的情况下，血???达标的要求是：空腹或餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖应小于10mmol/L。 　　但也有一些情况需要控制，比如：年老；增殖性视网膜病变；重要脏器功能不全；也有一些患者长期处于高血糖状况下，在血糖正常或接近正常的高界或低界时就已经出现明显的低血糖症状，产生低血糖反应性高血糖，以及对降糖治疗的反对和恐惧。 　　因此，首先要看患者是否存在需要控制降糖幅度和速度的情况，再制定出患者预期的目标血糖，及达到目标血糖所需的时间。 　　 　　2胰岛素总量的确定 　　 　　患者胰岛素日总量约等于空腹血糖+餐后血糖。也可以根据患者情况和实际体重来估算胰岛素日总量，根据我们的经验，初始日总量=实际体重 （0.44~0.9）。再根据患者年龄、有无需控制血糖下降速度和幅度的病情、能耐受的血糖、是否存在胰岛素抵抗等具体情况，制定出其最合适的初始日总量。 　　 　　3基础量与餐前量的设置（两者的比例，基础量的设置，餐前 量的设置） 　　 　　正常个体的胰岛素由基础分泌和进餐后的高分泌两部分组成的，基础胰岛素分泌量很小，大约0.5U/h，进食后，胰岛素的分泌主要受血糖的调节，当血糖5.6mmol/L，胰岛素分泌立即会增加（可较基础分泌增加3-10倍）。其中基础分泌大约占全天胰岛素分泌总量的40%-60%。进餐后胰岛素分泌也占日总分泌量的40%-60%。所以，起始胰岛素泵治疗时，可平均分配基础量和餐前量，各占日总量的50%。胰岛素抵抗和黎明现象明显的患者基础需要量略大，可占60%。以餐后高血糖为主的患者，餐前量可占60%。 　　3.1制定基础率 　　基础率是胰岛素泵不同于多次皮下胰岛素注射的地方，模拟人体非进食情况下的基础胰岛素分泌。正常个体即使一天不吃东西，胰岛素也仍然以极微小的速率脉冲式释放入血，其释放量因人而异。生理状态下，基础胰岛素的分泌主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素等。生长激素和肾上腺皮质激素均从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分达到高峰，正常人的基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激的升高而增多，即凌晨与下午各有一个胰岛素基础分泌的高峰，而半夜与中午的胰岛素分泌较少。 　　结合不同糖尿病患者的具体情况，基础率常有以下几种输出模式： 　　3.1.1恒定基础率 　　这是最早使用的一种模式，即每一小时的基础率=基础量/24小时。它的理论依据是健康人在禁食的情况下，每小时分泌的胰岛素的量是相等的，但这显然不是生理状态。 　　它适用于黎明现象不太明显的患者，缺点是易出现半夜低血糖。 　　3.1.2纠正黎明现象----两个固定速率 　　大多数的糖尿病患者均存在“黎明现象”，即凌晨因拮抗胰岛素的激素分逆增加，致机体对胰岛素需要量增加，如血胰岛素不能相应增加，血糖就会升高。为克服“黎明现象”，在凌晨3：00开始至9：00-11：00增加基础率。优点是能较好地控制空腹高血糖和早餐后高血糖，适用于较多患者，缺点是无法克服“黄昏现象”，并有可能出现夜间低血糖。 　　3.1.3减少半夜低血糖----两个固定速率 　　因人在半夜0-3点对胰岛素最为敏感，所需的胰岛素最少，正常个体3：00常是24小时中血糖最低的时间低，如果一个患者常在夜间出现低血糖，就需要将夜间的基础量减少，常采用晚间22：00-24：00至3：00-5：00基础率减少的办法。 　　3.1.4三个固定基础率 　　大多数患者同时存在夜间低血糖与黎明现象，常结合2和3模式，在凌晨提高基础率，在9：00-11：00恢复基础率，再在夜间22：00-24：00减少基础率。但临床实践中发现对于大多数2型糖尿病患者不能克服黄昏现象，我们在实践中常从凌晨4：00-5：00提高基础率，克服黎明现象的同时，减少早餐前低