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正确使用呼吸机 Things “I” wish I knew when I was an Intern 机械通气 插管和通气的指征 机械通气的目的 辅助通气的类型 呼吸机并发症 脱机 问题处理 插管和通气的指征 1. 考虑插管：紧急或选择 2. “Act of weakness?” 3. 呼吸机和气管导管的作用 4.紧急或选择性通气的指征你都知道吗？ 插管和通气的指征 气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 插管和通气的指征 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 预期机械通气时间 2周以上可考虑尽早气管切开 机械通气的目的 改善通气及肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳 改变压力-容量关系 1.防治肺不张2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤 促进肺和气道的恢复 防止并发症 呼吸辅助方式分类 无创正压通气（NPPV）及有创通气 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。 应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。 呼吸辅助方式的选择 NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等 呼吸机管道连接 通气标准 辅助通气模式 A/C辅助控制模式 SIMV同步间歇指令通气 双水平正压通气 PSV压力支持通气 CPAP持续气道正压通气 A/C辅助控制模式 特点：A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。 A/C辅助控制模式 参数设置 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 同步间歇指令通气 特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩 同步间歇指令通气 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间 ，PS 双水平气道正压通气 特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比较独立可调，若Phigh 比Plow时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。 双水平气道正压通气 参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度 PSV压力支持通气 压力加强呼吸 由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受 作用: 自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时） 常用于鼻罩或面罩的无创通气 呼气末正压通气 呼气末肺泡内压大于大气压: PEEP 外源性PEEP 内源性PEEP或称自动产生的PEEP 呼气末正压通气 外源性PEEP 在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀 作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂 减少肺内分流, 改善气体交换并提高肺顺应性, 减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会 呼气末正压通气 心功能影响: 不同水平的PEEP，会显著减少心脏灌注和心输出量（Q） PEEP会增加胸内压力 氧输送量 Do2: Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2 全身 O2的输送可以因为 对心输出量的影响而不同 呼气末正压通气 最佳 PEEP: 根据心输出量 CO调整 另外可根据: VOS（静脉血氧饱和度） 如应用PEEP后，VOS 降低 =意味该PEEP会引起 CO减少 对大多数应用PEEP的患者可行Swan-Ganz导管（漂浮导管