2015年新入司表格个险.docxVIP

中国人民人寿保险股份有限公司保险从业销售人员入司登记表营销服务部：-----------------营 业 部：----------------姓 名：----------------业 务 代 码：-----------------基本信息部组代码： 系统代码： 填表日期：年 月 日说明：1．求职者需如实填写下列各项内容及真实提供简历、学历证明、身份证等材料。如有不实，后果自负。 2．求职者如在15天内没有接到有关录用通知的，本表即告失效。姓名性别出生年月民 族贴相片政治面貌健康状况工作时间职 称籍贯省市（县）户 口 地婚姻状况学历专业毕业院校身份证号外语等级通讯住址邮编原工作单位资格证书宅电移动电话简历高中起起始时间在何部门（学校）工作（学习）任何职奖励或处分兴趣特长调换工作原因配偶情况姓名出生年月参加工作时间籍贯文化程度户口所在地在何单位任何职子女情况直系亲属情况姓 名性别年龄称 呼工作单位职务推荐人代码主任代码营业部经理代码推荐人姓名主任姓名营业部经理姓名业务主管意见：(注明职级)四级机构个险意见：（综合内勤或个险负责人）四级机构意见：（四级机构经理）培训人员意见：三级机构意见：（三级机构个险经理）注：如未设立三级机构则三级机构意见由二级机构填写。 新 人入司健康声明健康告知本人健康告知有无1．过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒。 □□2．最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药，并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。□□3．最近六个月内是否有任何不适症状或体症？□□如反复头痛、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦（体重下降超过5公斤）视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液、鼻衄及流脓涕等。4．过去两年内的健康检查过去两年内有无接受健康检查（包括X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查） □□上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查 □□5．过去五年内曾否患有下列疾病高血压、心脏病、血管疾病□□癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病□□肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病□□贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病□□癌症、肿瘤、囊肿□□爱滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病□□肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常□□6．过去五年内曾否患有下列疾病肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎□□消化道发炎、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝□□糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病□□白内障、青光眼、视网膜或视神经病变□□脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病□□中毒、结石□□7．身体残障情况有无智能障碍□□有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症□□无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍□□有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或崎形□□8．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为爱滋病毒阳性反应□□9．妇女栏：（若为女性时，请说明）目前是否怀孕？若有，怀孕几周？□□过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀□□过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀（包括剖腹生产）□□10．家属栏：你的配偶及子女是否有以上各项情况发生□□你的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾脏病或癌症□□11．目前有无吸烟、饮酒习惯。每天吸烟支，约有年历史，每周饮酒瓶，约有年历史12．身高厘米，体重公斤上述健康告知各项，若答复“有”、“是”时，请注明号数并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如下：本人声明栏：1．本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符，本人承担一切责任。2．如有他人代告知、代签名，则本健康告知自始无效。本人签名________________日期：_______年_____月_____日注：如本公司业务人员代新人告知、签名的，一经查实，追究代签名人、代告知人的责任。担保书（外）中国人民人寿保险股份有限公司：先生/女士已被贵公司授权为保险代理人，本人愿就以下事项为该同志提供担保：该先生/女士在为贵公司进行保险代理活动中因过错或越权代理给公司和客户造成的经济损失的清偿责任;该先生/女士擅离公司造成的经济损失的清偿责任；该先生/女士离开公司后未清偿的公司债务（包括欠款、领用的公物等）。本人愿就以上事项承担连带清偿责任，担保期自甲方知道或者应当知道上述清偿责任产生之日起四年。担保人身份证复印件担保人签字：担保人家庭住址：邮编：联系电话：身份证号码：被担保人签名：年 月 日