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肺栓塞的诊断与治疗 哈医大二院心内科 侯静波 概念 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。 流行病学 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。 在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。 流行病学（误诊率高） 在新墨西哥进行的一个肺栓塞作为死亡病因的研究中，发现812例肺栓塞尸检记录中，只有34％死亡前得以正确诊断；与此相比，15000例尸检阴性的记录中，生前只有有2.5％临床上误诊为肺栓塞。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。 为什么容易误诊? 症状体征无特异性，临床表现多变性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 临床表现多变的原因 栓子的起源部位； 栓子最终栓塞的部位； 血栓栓塞的大小和时间； 肺梗死； 基础疾病； 患者年龄。 栓子特点 80年代大规模尸检发现， 583例肺栓塞中只有53％可以确定栓子来源。在这些证实的栓子病例中，86％的栓子来源于下腔静脉，多见于股静脉和髂静脉层面。 游走性栓子的“年龄”是其在肺动脉树内最终命运的重要决定因素。新鲜血栓通过正在收缩的右心室时易碎裂，最后形成多个小的血栓子。陈旧的机化性血栓可以完整无缺的进入肺循环，嵌顿在肺动脉分支处，因此可以导致部分或完全性主肺动脉栓塞。  肺栓塞的诱因 下肢和盆腔静脉血栓形成； 长期卧床或制动； 慢性心肺疾病； 手术（包括操作）、创伤、骨折； 冠造和介入术后； 静脉插管； 恶性肿瘤； 肥胖症； 糖尿病、血液病、抗磷脂综合征； 妊娠及口服避孕药 肺栓塞临床表现 常见的临床类型有： 1．猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3．急性肺原性心脏病型 4．肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5．“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6．慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亚急性、慢性 常见临床症状 呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。 胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 临床表现 咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。 咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 肺栓塞的体格检查 96%患者有呼吸加快 58%患者可闻干啰音、湿啰音 53%患者可闻到高音调的第二心音 44%患者有心动过速（100/min） 43%的患者有发热（37.8° C） 36%患者有出汗 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%患者有下肢水肿 23%患者有心脏杂音 临床疑诊肺栓塞 任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。 疑诊肺栓塞 动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症。 心电图：注意动态观察 a、V1-V4 T波改变和ST段异常； b、SI、QⅢ、TⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）； c、完全或不完全右束支传导阻滞； d、肺型P波； e、电轴右偏； f、顺钟向转位等。 约50%的患者表现为V1～V4的ST-T 改变, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。 超声心动图 超声心动图 a、右室壁局部运动幅度降低； b、右心室和／或右心房扩大； c、肺动脉血栓，肺动脉高压； d、下肢静脉doppler超声。 疑诊肺栓塞 胸部X线平片： a、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失； b、楔形阴影； c、右下肺动脉干增宽或伴截断征； d、肺动脉段膨隆； e、右心室扩大征。 血浆D-二聚体 通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q) 发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/