心肺移植地麻醉和心肺移植后非心脏手术地麻醉.pptVIP

心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉 心脏移植的麻醉 心肺联合移植的麻醉 心、心肺联合移植后非心脏手术的麻醉 心脏移植的麻醉 心脏移植发展史 国外 1905年法国外科医生Alexis Carrel报道了首例动物异位心脏移植，将一只小狗的心脏移植到另一成年狗的颈部，虽然由于血栓形成移植的心脏只存活了2小时，但从此打开了器官移植的先河，促进了异位心脏移植的进一步研究，并因此还获得了1912年生理学和医学的诺贝尔奖。 1933年Mann同样采取颈部心脏移植的方法使动物最长存活8天（平均4天）。 1937年前苏联医生Demikhov第一个将人工心脏置入狗的胸腔内。 1946年他完成了首例胸腔内异位心脏移植的实验，实验动物存活32天，同年又在没有体外循环和低温条件的情况下完成首例心肺移植的实验，动物存活144小时。1947年又完成首例单肺移植。 50年代以前的实验研究都是在非体外循环和常温下进行的，主要为异位心脏移植，50年代初，低温和体外循环的出现，使心脏移植的实验研究从异位移植转向原位移植。 1958年Goldberg和Berman在心肺转流下行心脏移植，并提出保留受体的部分左房与供心的心耳进行吻合，改变了个别肺静脉吻合的技术操作，从而简化了手术操作。 1959年Cass和Brock又进一步进行了改良，采用供体和受体的两心房相吻合，使手术操作更加简化。 1960年Lower和Shumway发表了首例原位心脏移植的报道。 1964年美国医生Hardy第一次将黑猩猩的心脏置入一个急性心源性休克病人的胸腔内，病人在脱离体外循环后1小时死亡，手术虽然以失败告终，但这次大胆的尝试是心脏遗址开始进入临床应用的一个开端。 。 心脏移植发展史 国外 南非医生Barnard曾多次请教Demikhov，并先后于1960年和1963年赴苏联学习。经过不断的实验研究，终于在1967年12月3日在南非的Cape Town的Groote Schuur医院成功的完成了全世界第一例同种异体原位心脏移植，但病人还是在手术后18天死于肺部感染。 1968年Shumway成功进行了第二例移植。这两例手术虽然存活时间都不长，但树立了心脏移植的临床里程碑。他们的成功经验不仅引起了世人的瞩目，而且推动了心脏移植的临床进程，不久，在全世界范围内掀起了一股心脏移植热。在此后短短的2~3年全世界共完成心脏移植150例。但由于排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人都在移植后短期内死亡，远期存活率低，许多心脏中心被迫停止此项工作，心脏移植进入低潮时期。 1973年，Philip Caves提出心内膜心肌活检是诊断排异反应的最重要手段。目前，仍然是诊断排异反应的标准方法。以后经过对手术方法、心肌保护、术后感染的预防和处理的的不断改进和有效的抗排异反应，从80年代开始重新崛起，再次迅速发展。 至1992年，全世界已有心脏移植中心222个，完成心脏移植手术1945例。术后1年存活率为90%，5年存活率为75~85%，最长存活已超过20年，年龄最小者为生后2天，体重2.8kg。 国内情况 起步较晚，于1978年在上海瑞金医院首例心脏移植成功，这也是亚洲第一例原位心脏移植，限于当时条件，病人于手术后109天因反复的排异反应死于感染。此后一直处于停止状态，直到1992年3月安贞医院才完成了国内第2例心脏移植，病人存活了114天。同年4月哈尔滨医科大学附属二院又完成了一例，随后于1994和1995年又各完成一例。1992年牡丹江心血管医院6天做了2例，远期均死于慢性排异反应。此后，香港、台湾地区分别于92年和87年开展了首例心脏移植，发展较快、效果较好，全国各地蓬勃发展。 心脏移植的适应症 心脏瓣膜病 4.2%左右。主要是瓣膜病晚期出现严重的充血性心力衰竭，因各种原因不能进行换瓣手术。但由于瓣膜病晚期多出现肺动脉高压，心脏移植后易于出现急性右心衰竭，因此这类病人更适合施行心肺联合移植或单肺移植加换瓣。 心肌炎 比例很少，各种心肌炎晚期可发展为严重的心力衰竭及/或心律失常。但急性期不宜进行，以免术后再发心肌炎。 心脏移植后再移植 2.3%。严重的急性或超急性排异反应使心脏功能严重受损、再发原先患有的严重心脏病（如巨细胞性心肌炎）、术后发生急性右心衰竭、严重的低心排血量综合征而危及生命、长期存活的病人发生严重的冠心病而不能进行血管再通术。 其它 如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病、心脏肿瘤而手术无法切除等。 禁忌症 绝对禁忌症 （1）急性严重感染性疾病； （2）近期患恶性肿瘤；但对一些经过手术根治的肿瘤病人，术后长期随访无复发征象，可考虑心脏移植； （3）HIV血清阳性者； （4）肺血管阻力大于8Wood单位；但可考虑心肺联合移植或单肺移植。