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腰椎穿刺术 福建省立医院 詹自雄 主要内容 相关基础知识 适应症、禁忌症、并发症 操作步骤 注意事项 脑脊液检查内容及意义 脑脊液功能 保护脑和脊髓免受外力震荡 调节颅内压力变化 转运营养物质和代谢产物 调节神经系统碱储量 神经内分泌调节 脊髓末端与脊椎的关系 脊髓的增长较脊椎慢 婴儿和儿童L3-4椎间隙 成人的脊髓在L1椎体下缘 穿刺针依次经过的结构 皮肤、皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔 硬脊膜 硬膜下腔 蛛网膜 脑脊液检查的意义 中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍等均可引起脑脊液成分的改变。 适应症 测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度 化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断 怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT检查正常者 鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等 禁忌症 颅内压增高已发生脑疝者 开放性脑损伤有脑脊液漏 腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者 有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者 后颅窝或高颈段占位 准备工作 向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签字 器械准备 病人准备 医师准备 病人准备 排空膀胱　 疑明显高颅压者预先脱水药物应用 躁动不安无法合作者镇静药物应用 眼底检查 医师准备 洗手　 戴清洁口罩、帽子 体位摆放 侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝---头膝屈曲位 消毒 自中线向两侧进行常规皮肤消毒（范围至少１５厘米　） １遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脱碘 步骤1 打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械 铺无菌洞巾 穿刺点2％利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下 步骤2 进针方向：针垂直于 脊背平面、针头略向头端倾斜 缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点 成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度约2-4厘米 步骤3 拔出针芯，可见脑脊液滴出 接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松 可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动 记录脑脊液压力 取下测压管，用无菌试管接取脑脊液２－４毫升检验 步骤4 插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定 去枕平卧４－６小时 注意观察生命体征以及瞳孔有无变化 步骤5 检查器械，放置指定地点 填写检验申请单，送检 书写腰穿记录 标本的检验顺序 第1瓶：生化分析 第2瓶：微生物检查 第3瓶：常规和细胞学检查 注意事项 严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！！ 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液 注意事项 严格无菌操作，否则导致颅内感染 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管 可能的并发症 腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水 蛛网膜下腔出血 穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症 常见的失败原因 穿刺因素 1、方向不当：歪斜、太深或太浅 2、部位不正确：过高或过低 3、“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填。 病人因素 1、病人过分紧张或躁动不能配合 2、脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖 3、椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者 脑脊液的压力 正常压力：70—180mmH2O 低颅压：60mmH2O 高颅压：200mmH2O 脑脊液常规检查 性状：无色、清亮、透明 蛋白质定性试验：潘氏（Pandy）试验阴性 白细胞数0-10*106/L 脑脊液性状异常 红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血 黄色：1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变 2.蛋白质含量明显增高时 白色或灰白色：常见化脓性感染 如何区别穿刺损伤 用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血 如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变 脑脊液细胞计数异常 化脓性感染细胞数多在500*106/L以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主 结核性感染细胞数多在250-500*106/L，多为淋巴细胞 病毒