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糖尿病酮症酸中毒的诊断 满足三个条件： 高血糖： 13.9mmol/L易发，但妊娠期可以在血糖小于11.1时也出现。 酮体生成 ：尿酮体阳性，血酮体升高 酸中毒：血PH值7.3 ；CO2CP13.8mmol/L GDM的分期 A级：妊娠期诊断的糖尿病。 A1级：经控制饮食，FPG5.3mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L。 A2级：经控制饮食，FPG=5.3mmol/L,餐后2小时=6.7mmol/L。需加用胰岛素调整血糖。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 GDM的分期 C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。 D级：10岁前发病，或病程=20年，或合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有病变。 H级：冠脉硬化心脏病。 T级：有肾移植史。 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 多科合作 立即补液： 持续小剂量应用胰岛素 纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱 对症支持治疗 恶性高血糖的处理 1 大于13.9mmol/L 2 生理盐水加胰岛素静脉泵入，初始剂量2- 4单位每小时，根据血糖监测调控维持剂量（目标血糖6-9mmol/L）。 3 30分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血糖。（越接近目标血糖速度越慢） 4 当血糖控制在13.9以内后加用低剂量葡萄糖对冲。 5 当血糖小于11.1后停用静脉胰岛素，改用皮下注射。 难控型糖尿病的对策 1 对于血糖难以控制的高血糖患者，双管治疗，葡萄糖和胰岛素分别静脉点滴： 50ml生理盐水加50单位胰岛素左手静泵，5%葡萄糖右手静脉点滴，根据血糖监测水平分别调控葡萄糖以及胰岛素的速度。 初始剂量：根据血糖升高的情况以及既往胰岛素的敏感度以及糖尿病的类型灵活调控。 分娩时机选择 （1）无需胰岛素治疗而血糖控制达标的孕妇，如有并发症，可在39周收入院，严密观察下待至预产期，无任何并发症的GDM A1级，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。 （2）PGDM及应用胰岛素控制的GDM孕妇，血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。 （3）糖尿病伴发微血管病变或既往不良产史者，需严密监护，36周后终止妊娠时机应个体化，。 分娩方式 1、糖尿病本身不是剖宫产指征。 2、决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测血糖，宫缩、胎心率，避免产程过长。 3、择期剖宫产指征：糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。 4、妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重＞4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适度放宽剖宫产指征。 妊娠糖尿病产程中，围手术期处理 1 择期剖宫产：手术前一天停用晚中效胰岛素以及手术当日所有胰岛素。 2 手术安排在早晨或上午，缩短空腹时间。 3 临产后停用所有胰岛素，监测产程中的血糖2H一次，维持血糖在4.4-9mmol/L。 A1 型GDM顺产后病人不需补液以及使用胰岛素，监测产后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后决定是否停测。 使用胰岛素的病人胰岛素量减少至产前1/3-2/3量，产后早进食。 剖宫产术后每两个小时监测血糖，禁食期间使用葡萄糖加胰岛素静滴，12小时内补充葡萄糖100-150克。 特殊情况下的处理 一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注。以避免高血糖或低血糖。 产程中或手术前的检查：必须监测血糖，尿酮体水平。手术当天给予5%GS1000ml中加入胰岛素1:4或1:6，预防产后出血。手术放在上午第一台，择期手术还需检查电解质，血气分析和肝肾功。 特殊情况下的处理 给孕妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素，防止DAK的发生，控制高血糖，利于葡萄糖的利用，保持适当血容量和电解质代谢平衡。 特殊情况下的处理 胰岛素的使用方法： 引产前一天睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，给予0.9%氯化钠注射液静脉内滴注。 正式临产或血糖水平＜3.9mmol/l，将静脉滴注的0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100-150ml/h速度滴注，以维持血糖水平在5.6mmol/l ，如血糖水平＞5.6mmol/l，则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按1-4u/h的速度静脉滴注。 特殊情况下的处理 血糖水平采用快速血糖仪监测1次/h，用于调整胰岛素或葡萄糖输液速度，也可按照以下表格的方法调控血糖。 产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准 血糖水平 胰岛素 静脉输液 配伍原则mmol/l） 用量u/h 种类