对比剂肾病_姜铁民—课件.pptVIP

Contrast Induced Nephropathy CPAPF Institut of Cardiovascular Disease Tiemin Jiang The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910) New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography Overlapping Symptoms of Contrast Toxicity 对比剂诱发的肾病（CIN） 1954年首次报道 – 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. CIN危险因素的趋势 人口老龄化 寿命延长 医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多) 合并症更多 “糖尿病成为流行病” 医疗实践中的CIN比临床试验中多见? 对比剂肾病 对比剂肾病（CIN）是临床上使用含碘对比剂（CM）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，CIN的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上，CIN表现为CM给药后3天内肾功能急剧减退，而无其他原因可解释。多数CIN发作为自限性，并且在10天内恢复。但有证据表明，即使是持续性轻度Cr升高也可导致病死率升高。 什么是对比剂肾病？ Contrast-Induced Nephropathy 在使用对比剂后发生的需要暂时或长期透析治疗的急性肾功能降低，并且排除了其他非对比剂相 关的诱因。 Contrast-induced Nephropathy (CIN) CIN的发生率 高危患者剖析 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CIN 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 使用肾毒性药物 水化程度差 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高 对比剂肾病的高危因素 对比剂肾病的高危因素 对比剂肾病的高危因素 静脉内和动脉内给药的对比 发病率很低 发病报告多来自于高危险患者 目前尚无硬性终点的临床数据 目前尚无用安慰剂对照的临床数据 这类患者通常合并有危险因子存在 对于未经预防的高危患者，曾经有最高50％的发病率报道 对于混淆因子的研究尚不明确（例如介入治疗时的操作流程，技术水平等），目前尚无用安慰剂对照的临床数据 如何导致CIN ? 对比剂使肾髓质缺氧是局部血流减少 外层肾髓质缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加 肾小管细胞损伤可显示为空泡化 在远端小管，对比剂可造成细胞凋亡 CIN风险－患者因素 既有肾脏损害 脱水 糖尿病 肾灌注不足 (e.g. CHF) 年龄70+ 服用肾毒性药物 服用非甾体类药物 CIN风险－治疗因素 短时间多次对比剂使用， 间隔＜72小时 动脉内注射 大剂量使用 对比剂类型 对比剂因素 多因素 共同 影响肾脏安全性 Osmolality渗透压 Viscosity粘滞度 Molecular Toxicity分子毒性 球管反馈渗透压作用? 含碘对比剂的发病机理 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的发病机理 各种含碘对比剂粘滞度 和渗透压对比 对比剂肾病的发病机理 对比剂的使用原则 对比剂肾病的危险因子积分预测 对比剂肾病的预后 CIN –住院死亡率 ”幸运总是眷顾有准备的头脑””Luck favours a prepared mind” 预防措施 考虑选择不使用对比剂的检查方法 检查前后24小时停用肾毒性药物 停用利尿剂 检查后48小时停用二甲双胍类药物 保证充分水化 使用最小剂量对比剂 避免短时间内多次碘对比剂检查(interval 2次检查时间间隔≥ 72 小时). 使用低渗 或 等渗对比剂 水 化 水 化 所有患者应当在检查前后充分水化 静脉水化优于口服 等张盐水(0.9% NaCl)静脉水化优于0.45% NaCl盐水 0.9%NaHCO3静脉水化优于0.9% NaCl盐水 对比剂肾脏安全性 渗透压 粘滞度 分子毒性 共同 影响 所有碘对比剂通过直接的细胞毒性作用和肾髓质缺血产生肾毒性反应 当对比剂溶液的渗透压800 mOsm/kg时，其它因素，如粘滞度在CIN的发病中更重要 非离子型二聚体碘克沙醇，虽然与血浆渗透压相同，但是仍有细胞毒性和高粘滞度，新的研究结果显示其CIN发生率及长期不良事件发生率高于非离子低渗对比剂典比乐（碘帕醇） 预防CIN的策略 水化补液 ！ 停用肾