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室性心律失常的治疗 以岭医院内科主任-----冯书文 主要内容 心律失常处理原则 心脏性猝死与心律失常 室性心律失常分类 抗室性心律失常药物及可能应用的特殊情况 室性心律失常的危险分层及处理 几种器质性心脏病合并室性心律失常的治疗 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 心脏性猝死是最常见、最凶险的死因 心脏性猝死(SCD)的发病率 全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1％； 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ； 美国：400,000-450,000 / 年； 中国：约500,000 / 年 心脏性猝死的分类 1.心律失常性猝死（最常见） ◆意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 ◆之前有轻度心力衰竭 ◆之前有重度心力衰竭 2.循环衰竭性猝死 ◆主要由外周循环衰竭所致 ◆主要由心肌衰竭所致 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容 ——流行病学 ——发生机制和基础疾病 ——临床表现 ——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 ——室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 ——急性心律失常的处理 指南的内容 包括的主要内容（续） ——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 ——室性心律失常与心肌病 ——心衰 ——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada ——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 ——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICD，药物所致 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速. ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室速分类 根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速(Tdp) 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置(ICD) 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则： ——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 I类药物： 以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程,以奎尼丁为代表 Ib类： 缩短动作电位时程,以利多卡因和慢心律为代表 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响,以心律平为代表 II类药物： 以心得安为代表，β肾上腺受体阻滞剂 III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和 有效不应期 IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通道 抗心律失常药物 I类药物： Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤 Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常 Ic类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常 II