呼吸力学监测在重症监护中地应用.ppt

呼吸动力学监测在重症监护中的应用 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 呼吸力学监测的重要性 1．疾病严重程度的评价 2．病变的定位 3．病理生理学机制的探讨 4．判断治疗后的反应 5．临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用） 6. 新的通气模式的研发 机械通气中呼吸力学监测的基本参数 基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等 计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、 中枢－通气耦联等 机械通气：模式和参数的选择、人机同步、 呼吸努力评估等 内容提要 基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究 呼吸肌功能测定方法回顾 最大吸气压, 呼气压。 膈肌收缩功能 跨膈压 附加吸气阻力(跨膈压, 膈肌耐受时间) 运动膈肌功能 膈肌肌电图(EMG)频谱分析 膈神经电刺激法 胸锁乳突肌, 肋间肌功能测定。 膈神经刺激法：非用力依赖的测定 避免主观努力， 更加适用于机械通气或麻醉的病人， 更加客观准确 电刺激膈神经 磁波刺激膈神经 膈肌力量的无创测定 传统的检测：食道、胃囊管 （昏迷和无法配合的病人放置有困难） 无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压 肌音图 （方便临床应用） 膈神经刺激诱发气道/口腔压测定 简单易用，无需病人的努力 总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异 在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨 评价呼吸中枢驱动的方法 间接指标： 通气量和呼吸方式 压力和流量指标： 气道闭合压 平均吸气流速 高层面的指标 膈肌肌电图 神经放电（人体内无法实现） 内容提要 基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究 机械通气过程中的呼吸力学监测 通气参数：潮气量、流量、 流量－容积曲线等 气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压 平均气道内压 气道阻力 压力容积曲线和顺应性 肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi) 病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备 中枢驱动和中枢－通气耦联 呼吸流量－容积曲线（Flow -Volume Curve） 流量容积曲线的监测 了解肺功能的情况 判断肺功能损害的性质 判断呼气流量受限 判断治疗的效果 气道压力监测（曲线、峰压、平台压) 完全肌肉松弛：经呼吸系统压力 容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关 受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等 压力容积曲线的监测 完全镇静状态下：反映顺应性 曲线的形状：反映/指导参数设定 患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响　 内源性呼气末正压(PEEPi) 呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值 肺动态过渡充气（DHI)的表现 多种因素影响PEEPi ：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等 PEEPi的测定方法 呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上 食道囊管法测定 Campbell 图 PEEPi,stat的检测 WPEEPi 网格长方形面积 机械通气中病人吸气努力的评估 病人呼吸努力评估的方法 临床观察 呼吸机气道压力等参数 胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功 呼吸肌肉的肌电活动 气道压力-容量曲线 呼吸努力变化时气道压力的变化 中枢－通气耦联的评价 实现单位通气量所相应的中枢驱动 通常用：VE/RMS(EMGdi) VE/RMS （三）自动化的动力学检测 实现生理学检测指导临床工作的工具 呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore, Ventrack等） 方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷 内容提要 基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究 呼吸力学指导机械通气 1．基础疾病的生理学异常和严重程度监测 2．通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等) 3．指导通气模式选择和参数的设定 4. 指导撤机 5．探索新的通气模式 COPD辅助机械通气时PEEP水平对呼气末肺容量的影响 秦朝辉 陈荣昌 钟南山 广州呼研所 呼吸力学导向的新的通气模式 1．比例辅助通气（PAV） 2. 呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气 一种新型人机同步模式——膈肌肌电图？ 呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测可能的应用价值 1．呼吸困难的量化评估 2．呼吸努力的量化和调控 3．人机同步的信号 4．新型呼吸机或通气策略的研究 总结：呼吸动力学在重症监护中的应用 1