口服抗凝治疗地进展与实践.ppt

口服抗凝治疗的进展与实践 北京大学人民医院 心脏中心 孙艺红 What is new in anticoagulation? Treatment Regimens 支架内血栓形成复发危险高 437例患者发生一次支架内血栓形成患者随访4年; 74（16.9%）例患者至少复发一次; 支架血栓复发的独立危险因素： 首次支架内血栓形成后再次植入支架(OR:：4.2；95%CI, 2.3-7.6; p0.0001)， 心肌梗死病史 (OR: 2.6; 95% CI, 1.5-4.5; p0.001) 晚期血栓形成(OR: 2.1; 95% CI, 1.2-3.7; p=0.0127)。 静脉血栓栓塞的预防和治疗 ACC/AHA心房颤动指南2006 心肌梗死后长期抗凝优于单用阿司匹林 华法林 ACTIVE W -- 主要终点Stroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI Vascular Death ACTIVE W结果-- 严重出血 What is the optimal intensity for warfarin? 静脉血栓栓塞的预防和治疗 VTE预防 急性期首选肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制剂）； 高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA（ INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 ）。 VTE长期治疗首选 调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0） 接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险－获益。 建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平。 ACC/AHA心房颤动指南2006 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。 监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。 ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。 房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝强度取决于瓣膜种类，至少要维持在INR 2.5。 抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。 ACC/AHA心房颤动指南2006关于抗凝强度的建议 下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防: 年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌， 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3） 中国心房颤动抗栓的研究 结果 — 主要终点 结果：出血事件 结果：联合终点事件 华法林抗凝的安全有效强度 How to achieve the target INR？ 中国人心房颤动抗凝治疗研究 华法林维持剂量与体重的关系 华法林的剂量与年龄及体重的关系 中国人VKORC1基因型研究 VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关 华法林剂量的调整 INR 剂量调整 起始剂量 2－3mg（5－10mg） 1.5 增加剂量20% 1.5-1.9 复查，或增加剂量10%* 2.0-3.0 维持剂量 3.1-3.9 复查，或减少剂量10%* 4.0-5.0 停用一次，减少剂量10-20%，复查 华法林的监测 Bleeding and Prevention？ 严重出血的发生率 13559名房颤病人颅内出血的发生率 华法林治疗出血事件 血栓栓塞和出血事件与INR 华法林抗凝并发出血的危险因素 接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：HEMORR2HAGES INR异常升高的处理建议 Anticoagulation in special population? 围手术期抗凝 妊娠患者的抗栓治疗 除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林 PCI术后抗凝治疗芬兰6家医院2003-2004调查 ACC/AHA心房颤动指南2006 PCI或血运重建术后心房颤动 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C） 进行PCI患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，