危重病人的营养支持 教学课件.ppt

危重病人的营养支持 危重病人的营养支持 危重病人的代谢特点 危重病人营养状况的评价 危重病人营养支持的途径 危重病人营养支持效果的评价 几种危重疾病的营养支持 代谢调理与特殊营养素在危重病人营养支持中的作用 危重病人的代谢特点 参与应激后高代谢反应的主要因素 神经内分泌反应：应激状态下，下丘脑—垂体—肾上腺素轴过度兴奋 分解激素↑，胰岛素↓，胰岛素/胰高血糖素比例失调 糖原分解，糖异生增加，同时外周组织对胰岛素敏感性降低 血糖↑ 脂质调节因子：参与垂体激素释放，参与调节肾上腺素、类固醇激素合成及儿茶酚胺释放，从而影响机体的代谢状态。 细胞因子：由单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞产生，通过自分泌、旁分泌和内分泌机制发挥作用。主要有TNF、IL-1、IL-6、γ-INF和淋巴因子。是代谢率增加，骨骼肌蛋白分解，氨基酸流向肝脏，急性相蛋白合成增加。 危重病人蛋白代谢特点 危重病人糖代谢特点 糖异生增加，血糖升高。但葡萄糖直接氧化供能减少，无效循环增加。 胰岛素受体缺乏，胰岛素/葡萄糖比例下降，葡萄糖利用障碍。 危重病人脂肪代谢特点 应激状态下，儿茶酚胺水平升高，胰岛素水平下降，体内脂肪动员、氧化，成为功能的主要物质，血中极低脂蛋白、甘油三脂、游离脂肪酸水平迅速升高，更新率加快，血酮体升高。 营养不良的类型 蛋白质—能量营养不良 蛋白质营养不良 混合型营养不良 危重病人营养状态的评定 人体测量 体重 皮褶厚度： 三头肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 髋部与腹部皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 现实体重占IBW百分比的结果评价 体重变化的评定标准 血浆蛋白 血清白蛋白 转铁蛋白 血清前白蛋白，又叫甲状腺结合前白蛋白 视黄醇结合蛋白 免疫功能测定 总淋巴计数 相关性较差 皮肤迟发性超敏反应 能量消耗的类型 BEE（基础能量消耗），指人体在清醒而又极端安静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。用Harris-Benedict公式推算 BEE（男）=66.47+13.75W+5H﹣6.8A(kcal) BEE（女）=655+9.6W+1.85H﹣4.68A(kcal) 能量的临床校正系数 感染分级与能量代谢率的关系 危重病人营养支持的时机选择 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳（能在胰岛素控制下平稳） 临床无较大量出血情况 肝、肾功能衰竭经过初步处理或经过血液净化治疗而趋于稳定。胆道梗阻解除 危重病人营养支持途径的选择 TPN应遵循的原则 一、合理供给能量，避免过度营养 营养支持的目的是维持营养状态及脏器结构与功能的完整。 建议感染的危重病人在BEE基础上增加10%~20%，或105~146kJ/kg/d,，或25~35kcal/kg/d 开始于20世纪60年代后期，从80年代末迅速发展起来的全肠外营养（TPN），标志着人类已能从静脉 提供人体所需的全部已知营养素，无疑是现代医学的重大突破。 TPN确实挽救了大量营养不良和危重病人的生命，并大大提高了手术和各种治疗方法的效果。然而，象其他科学史上的重大发明一样，得到肯定后，很快就出现对其意义和价值理解上的偏激和应用范围的扩大。有人统计，现在中国接受肠外营养患者的人数为肠内营养的20倍，与欧美国家肠外营养人数仅为肠内营养人数的1/10相比大相径庭。 一、对营养支持和营养概念的正确理解 可见，不是仅仅肠外营养，甚至只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持。正确的临床营养支持模式，应根据PN和EN各自适应症，针对不同病人以及同一病人的不同病程来加以选择。 合理的营养支持原则是 前题：只要肠道有功能，就要设法应用肠内营养 If the gut work, use it！ （1）PN与EN都能使用时，首选EN； （2）肠功能障碍或短期内不能从肠道获得足够的营养时，可用PN； （3）EN与PN并用。 日本学者罔田正教授说：过去我们所说的“营养”是就全身状态而言，并以获得正氮平衡为目的。而现在已开始理解为多个器官的“营养”，十分看重营养支持是否能够促进或恢复各个器官的代谢特异性。最近有学者提出关于“维持氨基酸需要的非蛋白质因素”的新观点。认为补充某些特殊氨基酸以支持与组织蛋白新陈代谢无关的生理功能。 二、肠内营养的重要性 肠道是营养代谢的正常生理途径。它不仅是人体的消化器官，而且是重要的免疫器官