全国高血压社区规范化管理初步分析课件.ppt

全国高血压社区规范化管理初步分析 目 的 通过技术普及和推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗，降低其冠心病和脑卒中事件的发病和死亡； 在项目示范、带动下，推动全国的高血压防治工作，促进和提高全社会对高血压防治的认识，有效控制高血压，预防心脑血管病； 促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。 目标 对全国2万名社区基层医师进行高血压防治标准化培训； 由接受培训的基层医师对100万名高血压患者实施规范化治疗与健康管理； 使接受管理的100万高血压患者高血压控制率达到50％以上； 通过规范化治疗后，高血压患者的心脑血管病发病率和死亡率能够下降30-50%。 技术路线 在全国范围选取100个区县级行政区划； 对全国2万名基层医生进行高血压防治规范化技术培训； 由经过培训的医生对100万高血压患者进行规范化治疗； 每个患者治疗最少1年； 观察冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死、慢性冠心病死亡、PTCA或CABG）和脑卒中事件的逐年发生率； 评价规范化治疗和控制高血压的预防效果。 培训工作 对象 参加机构的省级（地市级）、区县级专家。 了解本项目的目的及内容，熟悉项目的要求，掌握项目要培训的知识，并能够胜任在当地培训社区医生的工作。 由卫生部心血管病防治研究中心或当地权威专家通过座谈等形式进行。 负责管理患者的社区医生。 由参加项目的区县根据项目覆盖的社区选择直接负责管理高血压患者的社区医生200余名参加培训，并登记注册。 注册表需要在培训后3个月内提供给上级管理机构。 针对这一部分对象的培训由省级（地市级）和区县级参加机构负责提供师资。 培训工作 单位应具备条件 本单位有强烈的参加本项目的愿望； 最好具备计算机网络系统。 个人应具备条件 凡在所选区县及其下属医疗卫生机构中工作，并直接面向患者提供医疗技术服务的所有医疗卫生工作者。包括： 临床医疗人员； 乡、村、街道、工厂保健站医生。 培训工作 培训教材。 教学幻灯。 患者管理 入选标准 明确诊断为高血压的患者，无论目前是否用药。 年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。 剔除标准 继发性高血压患者； 急性心肌梗死（3月）和脑卒中（3月）急性期； 不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）； 合并严重疾病，预期寿命不足一年； 个人不愿加入本项目。 患者管理 病历管理 文字记录病历：表格由中心统一制定，为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一次，中心就此作为考察参加单位完成质量和进度的指标之一。 电子病例：中心推荐使用有一切社区慢性病综合管理系统（）逐步建立信息化管理，统一进行网上远程管理病历。 及时、如实记录冠心病和脑卒中事件。同样为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一次。 患者管理 任务落实 每个接受过培训的医生，负责完成对约50名高血压患者的长期规范化治疗。每个患者最少治疗1年，鼓励长期治疗。 双向转诊 项目所在区县，要求设立1个高血压专科门诊或类似机构，负责接受需要转诊的患者，经过一定的诊治后再转回基层医生管理。 患者管理 项目所在地区应采取分片包干的形式，或类似的其它形式安排专家（主要为区县级专家）对参加项目的基层医生进行定期指导，及时解决培训后在工作过程中遇到的问题或疑惑。 也可由项目执行组或项目专员根据基层医生的要求适时组织专家进行指导。 要求指导者至少3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量。 推广的条件已经成熟 十一五期间，国家加强了对社区卫生工作的重视，致力于提高基层医师的服务技能。 世界高血压联盟代主席高血压联盟（中国）主席全国高血压社区规范化管理项目牵头人 世界高血压联盟-中国高血压联盟作为高血压防治的权威学术组织支持本项目，并给与学术指导。 成功申请到“十一五”国家科技支撑计划“高血压综合防治研究”； 该计划的目的也在于探讨适合我国大多数高血压患者的综合治疗方案、提高高血压人群血压控制率。 与本项目有机地结合，促进在全国推广。 通过项目的实施，证明规范化管理可以明显改善高血压的控制状况。 不同模式均可起到类似作用。 不同经济水平和社区基础都可取得好的效果。 刘力生 教授 推广的条件已经成熟 推广的条件已经成熟 中国高血压联盟常务理事、秘书长 卫生部心血管病防治研究中心循证医学部副主任 全国高血压社区规范化管理项目负责人 王 文 教授 已经有意参加的单位 北京：2个点 河北：2个点 山西：太原 陕西：汉中 湖北：武汉 湖南：娄底 广东：广州 福建：三明、厦门 全国22个省市自治区； 28家医疗机构参与； 截止目前预计管理患者人数达28万。