伴左室扩大和低射血分数地重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略.ppt

伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略 江苏省徐州医学院心血管病研究所 李东野 主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis 常见的心脏瓣膜病 心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死 尤其伴左室扩大和低射血分数的重度AS属晚期病变。 药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease Type of Valvular Heart Disease Etiology of Valvular Heart Disease 病理生理 AS早期:左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高，机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量 病情发展:左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持心腔正常大小，使左室收缩期室壁应力、后负荷和EF保持正常 病理生理 重度AS： 左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随着左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现左室扩大；此时EF明显降低。 可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。 “有无症状”是AS自然病程加重的关键转折点， 亦是AS患者采取瓣膜置换术的主要评估指标” Aortic Stenosis: Natural History 重度AS诊断标准 AS病变的评估 超声心动图 病情发展 重度AS伴左室扩大 肥厚的心肌变薄，出现左室扩大，较少报道。 外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。 内科保守治疗：预后极差。 指南未将左室是否扩大作为评估指标 重度AS伴低射血分数 继发性左心功能减退：左室心肌肥厚与后负荷增加不匹配 左室心肌收缩力下降：合并冠心病或心肌病 注意鉴别低压差-低射血分数的患者（“假性”重度AS） 低压差-低射血分数 小瓣口面积：≤1. 0 cm2 低压力阶差：主动脉瓣平均跨瓣压力阶差≤40 mmHg 低EF：≤40 % 心排血量：心指数≤3. 0 L·min - 1·m2 - 1 低压差-低射血分数的鉴别 真性重度AS：重度AS伴继发性左心功能减退 外科瓣膜置换术 假性重度AS：轻或中等度AS伴各种原因所致的重度心肌收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导致对AS严重程度的高估 可内科药物治疗 低压差-低射血分数的鉴别 DSE可进行危险分层 每搏输出量增加≥20 %被认为有收缩储备，可评价手术风险 DSE可进行危险分层 Jean-Luc Monin, et al.Circulation. 2003;108:319-324 药物治疗 无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。 SEAS（辛伐他汀+依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭窄患者的研究）结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉狭窄的进展。 药物治疗 不恰当的药物治疗有可能加重病情： 血管扩张剂：慎用。酸酯制剂、ACEI等，前负荷降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥。 β受体阻滞剂：仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。 洋地黄制剂：仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降时。 在应用药物过程中，可行心电和血压监测，必要时实施有创血流动力学监测 。 介入治疗 TAVR合适患者标准 严重的钙化性AS 或以AS 为主的病变 有明显的临床症状 风险较高而且不适宜接受外科手术的患者 预期生存期至少＞1 年 EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEM Mechanical Valve 外科治疗 手术指征： 所有有症状的重度AS（瓣膜面积＜1 cm2）患者（Ⅰ，B） 无症状的中重度AS患者合并以下情况： 需行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ，C） LVEF＜50%（Ⅰ，C） 仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状(Ⅰ，C)， 或出现血压降低者（Ⅱa，C） 瓣膜显著钙化、主动脉流速峰值年增加≥0.3 m/s(Ⅱa，C) EuroSCORE EuroSCORE 过高估计30天死亡率 在“高风险”患者，不适合评估AVR的风险 Eur Heart J?? 2009?，30(1) :74-80 应结合定量风险预测评分和有经验的外科医生的主观评估意见来筛选病人更合理 CoreValve2008 CoreValve2005 外科治疗 Porcine Valve * 先天性：二叶畸形较常见 获得性：退行性、风湿性病变较多见 国内尚无大样本资料报道 Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 Iung et al. Eur Heart J200