《重症心肌炎病例》课件.pptVIP

病例 赵希哲 北京电力医院 心血管内科 病例1 主诉及现病史 一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。 主诉:间断胸痛伴发热5天，加重8小时。 现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39℃，无头痛、恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。8小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mv，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2～0.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多巴胺等药物对症治疗，血压升至90/50mmHg，为进一步治疗收入院。 既往史及个人史 既往史： 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认外伤及手术史，否认输血史； 否认食物及药物讨敏史。 个人史： 无烟酒等不良嗜好； 否认家族遗传病史。 体格检查 入院时体格检查： T? 36.3℃ P 100次/分 R 20次/分 BP?90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。 检验科检查 TNI阳性 血常规：WBC8.9×109/L，N80.1％ 肝肾功能未见异常 电解质四项、血糖未见异常 心电图 临床诊断？ 临床诊断 急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ 应该做什么检查来鉴别诊断？ 急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影 治疗 由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7μg/min.kg泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。 是何原因病情加重？ 治疗 查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率110次/分，心律不齐，可闻及早搏3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 考虑为急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12μg/min.kg，血压勉强维持在90/60mmHg。 下一步如何治疗？ 1．继续药物治疗？ 2．使用机械手段？ 治疗 置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至100/60mmHg，未再出现心衰发作，IABP使用7日后撤机，用小剂量多巴胺维持2日后停用，继续给予营养心肌等治疗。 入院后心肌酶变化 入院后心肌酶变化 入院后化验 C－反应蛋白 18.1mg/dL，血常规示：WBC最高13.0×109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。 甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；EB-IgG（＋）、CMV-IgG（＋）、HSV-I-IgG（＋），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。 影像学检查 患者共住院23天出院。 出院前心电图 出院前影像学检查 X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。 UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A＞1，EF71％，各瓣膜启闭良好。如下图： 出院前影像学检查 静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图： 随访 目前随访6月，患者无不适。 本病例启示 对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。 病例2 主诉及现病史 一般情况：患者女性，54岁，汉族，农民。 主诉:发热伴胸痛3天。 现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高38.6℃，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗(具体不详)，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查TnI(+)，当时测血压70/40mmtlg，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。 既往史及个人史 既往史： 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认外伤及手术史，否认输血史； 否认食物及药物讨敏史。 个人史： 无烟酒等不良嗜好