《主动脉夹层查房》课件.pptVIP

定 义 主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 主动脉内膜撕裂后 血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿 血肿沿动脉壁中层不断延伸 向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿 流 行 病 学 发病率 许多患者未确诊而死亡,实际发病率不明 平均年发病率为 0.5～1万/10万人口 美国每年至少发病 2000例 中国AD资料不详,随着高血压的增多而增加 流 行 病 学 发病年龄 男女之比约 3∶1 多见于 50～70岁 ＜40岁少见 多见于马凡综合征或先天性心脏病，50%为妊娠妇女 病 理 学 病 理 学 AD 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离 主动脉中层的退行性变 内皮破坏 主要易患因素 高血压主动脉粥样硬化:约占 70%～ 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 病 理 分 型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford法Ａ和Ｂ型 解剖分类法即近端型和远端型 根据病程分类 DeBakey 分 型 DeBakey Ⅰ型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 Ⅱ型夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 解 剖 示 意 图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey Stanford 分 型 StanfordＡ和Ｂ型 Ａ型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型 (Ⅰ Ⅱ型) Ｂ型 未累及升主动脉的夹层为Ｂ型 解 剖 分 类 解剖分类为近端夹层和远端夹层 近端夹层包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ型 远端夹层包括DeBakey Ⅲ型或StanfordＢ型 病 程 分 类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内 未经治疗，发病第一个24小时内每小时死亡约1% 50%以上一周内死亡 70%二周内死亡 90%一年内死亡 临 床 表 现 特点： 起病急，发展快，多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 临 床 表 现  突发性剧烈疼痛 强度比其部位更具特征性开始就特别剧烈 多为持续性 ,部位常提示夹层起始部位 呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛缓解常提示夹层停止进展 疼痛对病情进展影响较大 临 床 表 现  血压变化 通常表现为高血压 ???? 血压过低常提示夹层分离至心包积液、 胸腹膜腔 上肢血压高于下肢 ???? 左右血压相差过大 ???? 可引起假性低血压 临 床 表 现  心血管体征 主动脉瓣关闭不全（A型60%) 的症 状和体征 因相应分支血管受累可致脉搏减弱或消失 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块 可有心包摩擦音，夹层破入心包腔引起心包填塞 主动脉夹层部位可闻及血管杂音  临 床 表 现  AD累及颈动脉或肋间动脉有神经系统症状 累及冠脉致 1%～2% AMI ?? 累及肾动脉，致血尿尿闭, 肾性高血压,急性肾衰 影响腹腔器官供血引起急腹症 夹层破裂入胸膜腔引起血胸 受累主动脉周围炎症，胸腔积液（左侧多见） 夹层压迫周围组织引起声音嘶哑、上气道阻塞 吞咽困难、上腔静脉综合征等 治 疗  治疗目的 减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度（dv/dt ） 外周动脉压 控制目标：BP100-120/60-75mmHg ，HR 60 - 75次/min 根据病情选用以下辅助检查 超声 CT CTA 最为简单可靠 MRI 金标准 主动脉造影 治 疗 一般处理 药物治疗 介入治疗 手术治疗 一 般 处 理  绝对卧床、减少搬动 ???? 无渣饮食、大便通畅 ???? 避免用力、镇静止咳 ???? 监测心率、血压、外周血管搏动 药 物 治 疗 B受体阻滞剂以倍他乐克最常用 硝普钠 Ca离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静止痛药 通便剂 介 入 治 疗 适用于B型AD即Ⅲ型AD 封闭近端入