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商业保险参与新型农村合作医疗现状与思考 　　摘要：商业保险参与新型农村合作医疗，是全面落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求，是发挥保险辅助社会管理功能的有益探索，也体现了保险业服务“三农”，服务社会的行业责任，同时对新农合合作机制的创新及保险公司开拓农村保险市场和完善多层次的农村医疗保障体系具有重要意义。本文介绍了商业保险参与新型农村合作医疗的现状及取得的成效，并分析了目前存在的问题和风险，对今后商业保险的参合工作提出了建议。 　　关键词：商业保险；新农村建设；新型农村合作医疗 　　 　　一、商业保险参与新型农村合作医疗的简介 　　 　　2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2008年9月30日，全国开展新农合的县（市、区）数达到2729个，参合农民达8.14亿人 ，参合率为91.5%。仅2008年前三季度全国筹集新农合基金达710.02亿元，人均筹资水平达87.2元，支出总额为429.10亿元，全国累计受益3.69亿人次。新农合在减轻农民负担、缓解因病致贫返贫等方面发挥了重要作用。 　　1.新型农村合作医疗的特点 　　 与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，2009年西部地区地方财政补助不少于人均40元；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立 　　组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。 　　 2.新型农村合作医疗的经办方式 　　 在前期新型农村合作医疗试点和推广过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，一是由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业治理能力不足。二是由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。三是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“政府组织引导，职能部门监管，商业保险公司经办，定点医疗机构提供医疗服务的‘征、管、监’分离”的模式。 　　 3.保险公司参与新型农村合作医疗的主要模式 　　按是否承担基金营运风险分类，保险公司参与新农合的运作模式主要分为基金型、契约型和混合型三种。 　　 （1）基金型。由政府负责基金盈亏、保险公司提供管理服务。在这种模式中，政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办新农合运行管理中的工作量比较大的审核支付业务；政府单独向保险公司支付管理费用，不从基金列支，基金亏损由政府弥补，基金结余转入下一年度合作医疗基金。 　　 （2）契约型。采取政府作为投保人、保险公司作为保险人、参加新农合农民作为受益人的保险契约管理方式。在这种模式中，保险公司与当地政府主管部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，按照保险合同方式运作新农合基金，履行保险责任，承担基金运作盈亏。 　　（3）混合型。介于基金型和契约型之间，是指保险公司代政府管理新农合基金，收取管理费，基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分摊。 　　4.保险业参与新型农村合作医疗的内在原因 　　 如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，从而带来很大管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理