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《宫颈妊娠》课件
宫 颈 妊 娠 女 38岁 已婚 主诉:清宫术后阴道大量出血1天 既往史:既往月经规律,周期28-32天,经期3-4天,经量中等,色暗红,无血块,经期不伴腹痛、腰困等症状。 末次月经2011.3.17日,停经32天时测尿妊娠试验阳性,停经35天时阴道出现少许流血,伴轻微小腹痛。 12天前在当地医院行B超检查示:胚胎在宫颈与宫体出妊娠,未予处理。1天前到当地医院在妇科检查中阴道大量出血,约800ml,急诊收住入院,在输血、输液下行宫颈管搔刮术,书中出血约600ml,立即给予输血8U,血浆200ml。 昨日夜间诉腹痛,检查见阴道有大量凝血块涌出,约300ml,今晨行宫颈“8”字缝扎后阴道出血减少。术后给予“缩宫素40U+3%葡萄糖500ml,氨曲南3.0g,奥硝唑0.5g等静滴,输血4U,血浆200ml”。 为求进一步治疗,遂来我院,门诊以“1.瘢痕处妊娠;2.清宫术后”之诊断收住入院。 发病医疗,神志清,精神差,食纳夜休可,大小便正常,体重无明显减轻。 既往史:1999年行剖宫产,术后恢复可。曾输血12U,血浆400ml。余无异常。 个人史:月经史14/3-4/38-30/2011.3.17 生育史1-0-2-1,99年足月剖宫产一男活婴,产时出血不到,产褥期恢复良好,现体检。98年药流一次,01年人流一次。 家族史:无异常。 体格检查:下腹正中可见一10cm陈旧手术瘢痕,余无异常。 专科检查:阴道可见血性分泌物,量不多;宫颈膨大如桶装,未见活动性出血;余无异常。 辅助检查:B超(2011.05.14)宫颈管内异常回声,考虑血凝块或积血样改变。 初步诊断:宫颈妊娠 病因 宫颈妊娠的确切病因目前尚不明确。 许多医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率,如既往刮宫史、既往剖宫产史、宫内节育器的使用、既往宫颈手术史或Ashermam综合症等。其原因可能与子宫内膜损伤、宫腔环境异常、宫颈创伤有关。研究显示,IVF妊娠中宫颈妊娠的发病率高达O.1%,占IVF异位妊娠的3.7%。 Yu等认为,宫颈妊娠是因为受精卵运行过快,具备种植能力时已到达宫颈管所致。 子宫发育不良,子宫畸形,子宫肌瘤,内分泌失调等也是可能的有关因素。 危险性 如果发生自然流产或误诊刮宫时, 1.由于子宫颈胶原纤维占80%,收缩力很差,不能迅速排出妊娠产物,同时开放的血管不易闭锁,因而常引起大出血 2.离峡部较近,血供丰富 3.宫颈妊娠常呈浸润性生长,损伤肌层 4.有菌环境(宫颈下1/3有菌) 诊断 宫颈妊娠的早期诊断对于早期治疗,避免发生危及生命的大出血尤为重要。 宫颈妊娠的典型临床表现为停经后无痛性阴道出血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。查体时可有宫颈膨大、紫蓝色着色。宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。 然而由于这些临床表现并不特异,其诊断一般依靠彩色多普勒超声。 最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状,子宫体小、略硬,子宫颈大、软,有时还可扪及子宫动脉搏动,这是典型的子宫颈妊娠的表现。 Leeman等总结的宫颈妊娠诊断标准为官腔空虚、宫颈管膨大、宫颈内口下方可见胚胎或孕囊组织。 临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准: (1)停经一段时间后,出现阴道流血,但无急性腹痛; (2)宫颈软,不成比例的增大,其大小可大于或等于子宫体的大小; (3)B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内; (4)宫颈内口紧闭,宫颈外口部分扩张。 最后确诊必须根据病理检查,宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准: (1)胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体; (2)胎盘与宫颈应紧密接触; (3)全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下,或者在子宫前后腹膜反折水平以下; (4)宫腔内无妊娠产物。但可有蜕膜反应 鉴别诊断 宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死,宫颈癌,宫颈结核,宫颈子宫内膜异位症等,均可引起阴道出血,宫颈处出现肿物,酷似宫颈妊娠,但前者无停经史,病程较长,肿物外观多坚实,妊娠试验阴性,病理检查可明确其组织特点。 治疗方案 妊娠的经典治疗方案为全子宫切除,但可导致手术创伤和术后生育能力丧失; 目前比较常用的保留生育功能治疗方案有两种: (1)局部或全身用药杀灭胚胎、降低绒毛活性,待胚胎组织自然排出从而避免手术操作,如局部或全身注射MTX、胎儿心脏内注射KCl等,该方案胚胎自然排出周期长,并可能合并阴道不规则出血或大出血、胚胎排出障碍等意外情况。 (2)采用刮宫方法取出胚胎,为减少围手术期出血,可配合UAE、杀胚药物使用、局部压迫填塞、宫颈环扎或髂内动脉结扎等方法,该方案虽然有一定手术操作,但妊娠组织取出后观察周期短,大
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