stemi诊断与治疗进展课件.pptVIP

⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架；??? ⑹应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；??? ⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。 接近50% 的STEMI患者都有重要的多血管疾病。在首次介入干涉中，只有与梗死相关的动脉需要被治疗。目前没有证据支持急诊介入治疗梗死不相关病灶。唯一的免责条款，当急性STEMI合并心源性休克表现为决定性血管狭窄（≥90%直径）或者有非常不稳性斑块（冠脉造影示可能是栓子或斑块脱落），或者设想的犯罪血管PCI后仍有持续性缺血的证据，那么给多血管行PCI术是合理的。然而，患者合并多血管疾病和心源性休克，但没有犯罪血管也没有重要血管的狭窄，此时不应该予常规扩管。 一种更强效的抗血栓药物常伴随着增加出血危险，尤其在动脉穿刺点。桡动脉穿入已被证明可以减少急性出血事件，尤其在ACS患者中；在桡动脉VS股动脉（RIVAL）冠脉介入入口试验中，在部分STEMI患者中使用桡动脉入口事实上比股动脉减少死亡率。相同的结果也被RIFLE STEACS试验证实。然而，在RIVAL试验中，桡动脉入口途径的优势与操因为需要强效的抗血栓和抗血小板药物，相比选择性的操作出血发生率，给ACS患者（尤其是STEMI是）施行PCI时出血更频繁。使用作者的经验之间的相互作用，意外着从桡动脉入口优于股动脉依赖于擅长操作桡动脉的操作者。 在直接PCI术中，与金属裸支架（MBS）相比，药物洗脱支架（DES）减少了反复靶向血管的血管再形成的危险。与金属裸支架相比，同样也关注药物洗脱支架会增加极晚期的支架血栓形成和再发梗死的危险性。然而，通过长期随访来看，使用DES并没有关系到增加死亡、心肌梗死或者支架血栓的发生率。常规使用DES情况下的问题是它很难可靠地确定患者的服从性或容忍长时间的使用双抗治疗DAPT。施行直接PCI术后，与旧一代的DES相比，是否使用新一代的DES会带来提高的临床结果，正是目前在经受考验的。 应考虑常规血栓吸引 不建议常规使用末梢保护装置 不建议常规使用主动脉内球囊泵IABP STEMI的急诊PCI应注意选择合适的支架尺寸的重要性。STEMI患者大多有一定程度的冠状动脉痉挛，因此，建议冠脉内应用硝酸酯类在冠脉造影进行支架大小评估之前。冠脉内血栓的存在会导致对支架大小低估（或次优的部署），这是在现实生活中实践的再狭窄或支架内血栓形成的一个常见的原因。 反搏以减少梗死面积预PCI-急性心肌梗死（AMI CRISP）试验表明，没有任何好处的例行主动脉内球囊反搏（IABP）在前壁心肌梗死的无休克患者中，增加出血风险，对于IABP也有不一样的结果。 4.溶栓治疗： ⑴在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；??? ⑵对于早期（症状发作后 2小时）就诊的大面积和出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间90分钟，应当考虑溶栓治疗；??? ⑶如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；??? ⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶） ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；??? ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；??? ⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；??? ⑻对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心； ⑼溶栓失败（60分钟时ST段回落 50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；??? ⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；??? ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；??? ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；??? ⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3–24小时。 溶栓治疗开始后，病人应该转运至导管室。假如溶栓治疗失败，或