肥胖病麻醉的若干问题.ppt

肥胖病人麻醉的若干问题 钟军 * 　　肥胖不仅是一种危害健康的慢性病，而且是Ⅱ 型糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等多种 慢性非传染性疾病和社会心理障碍重要的危险因 素,　是导致早死、致残、影响生存质量和增加各国 财政负担重要的全球性公共卫生问题。 　　　　　　　　　　　　　　WHO资料 　　　　　　　　　　　　　　　 * 　　随着我国经济的迅速发展,肥胖患病率正以迅猛 速度上升,必将给人民健康和社会经济带来沉重负担。 肥胖发病率 　欧美肥胖发病率：15~20% 　中国：王文绢等在1995 年7 月至1997 年6 月在抽 　样地区的11 省(市) 居住5 年及5 年以上20～74 岁 　社区居民，结果显示超重和肥胖的发病率为： 　超重：21.51% 　肥胖：2.92% 中华流行病学杂志，2001（22 ）:2 肥胖人口　　　肥胖病人手术　　　麻醉风险 * 一、超重、肥胖的诊断标准 体重指数（body mass index, BMI） 　 ＝体重（kg）/身高（m）2 （一）WHO的肥胖诊断标准 （1998年） 　　　 标准　18.5~24.9 　　　 超重　 25~29.9 　　　Ⅰ度肥胖 30~34.9 　　　Ⅱ度肥胖　35~39.9　（≥35为病态肥胖） 　　　Ⅲ度肥胖　≥40 * WHO 西亚太地区肥胖症工作组考虑到亚洲人遗传及环境因素,局部脂肪积聚的特点与欧洲人不同特点,提出亚洲成人体重分级建议标准： 　　　　低体重 18.5 　　　正常体重 　18.5～22.9 　　　　　超重 ≥23 　　　　　肥胖 25.0～29.9 　　　严重肥胖 ≥30 * 中国肥胖工作小组汇集了13 个大型调查数据,覆盖 21 个省市和台湾地区的24 万余成年人群,随访时 间长达15 年的调查分析后认为: 中国人的BMI ≥24kg/ m2 为超重 　　　　　　 ≥28kg/ m2 为肥胖 * 二、肥胖对生理的影响 （一）呼吸系统 胸腹部大量脂肪堆积 肺顺应性 膈肌升高 功能余气量、肺活量、肺总量 肺泡内气体缓冲作用 呼吸功能代偿 无通气耐受时间 易致低氧血症 肥胖 脂肪组织代谢 胸腹肥厚 呼吸作功 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 心脑等重要器官长期缺氧、高碳酸血症 呼吸肌疲劳 * （二）循环系统 肥胖 循环血量 血浆容量 心排血量 氧耗量 心脏作功 高血压、冠心病 左室心肌肥厚、扩 大 心室壁顺应性 收缩功能 心功能衰竭、猝死 * 三、肥胖病人麻醉管理要点 术前评估 气道管理 饱胃问题 气管插管失败易导致低氧 静脉通路 体位 血压临测：有创与无创，准确性 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征　　　　麻醉风险大 * 心脏疾病 肌松问题 快速苏醒与气道保护功能的恢复 术后镇痛方法的选择：硬膜外、阿片类或非阿片类 * （一）术前评估 术前评估的意义 　　能否降低死亡率？ 　　能否降低并发症？ 主要评估内容 　　气道 　　肺 　　代谢 　　内分泌 　　红细胞压积 　　心血管系统 　　神经系统 －－未确定 －－是 * 1. 困难气道评估 张口度4cm 有困难插管史 甲颏距离6cm 气管插管困难 * 水牛背、高肩膀 清醒纤支镜插管 喉罩插管 嗅物位（sniffing position） * 警惕OSAS漏诊！ 临床上80~90%的OSAS未作出诊断（漏诊） 　　　若病人未做多导睡眠图检查，则可通过询问如下病史以明确病人是否存在OSAS： 习惯性打鼾、睡眠时短暂喘气后呼吸停止、白天嗜睡、早上头痛、易激怒、记忆力下降 高血压 颈围（环状软骨处）40~42cm 仰卧位吸空气时SpO290%, PaO265mmHg,PaCO245mmHg HCT升高 * 2. 了解肥胖病人术前心理状态 　肥胖病人往往担心能否度过手术麻醉关！ 麻醉医师应通过与病人交谈以消除病人的紧张情绪。 * （二）诱导前准备 1. 静脉通路的建立、监测仪器的安放（血压袖套的大小）、手术床是否合适 ● 如果选择无创测压，袖套宽度应为上臂周径的2/3，袖套过小会造成所测血压值偏高。 2. 注意避免因体位不当引起的臂丛神经损伤 BMI38kg/m2 术后尺神经损伤发生率为29% 体重正常者为1% 　　　　　　　　　　Anesthesiology 1994; 81:1332-40 ● 上臂过度外展、头颈部过度旋转可导致臂丛神经 损伤。 * 3. 术前抗酸药的使用问题