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工业企业职业卫生基本调查表
工业企业职业卫生基本情况调查表 编号： （由调查单位填写） 一、一般情况 单位名称 行政区码 法人代表 联系电话 单位组织机构代码上岗前检查在岗期间检查离岗时检查 2. 是否建立工人健康监护档案？ ①是□ ②否□ 3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？ ①是□ ②否□ 4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？ ①委托疾病预防控制机构检测□ ②企业自己检测□ ③其它 5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？ ①是□ ②否□ 6. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？ ①是□ ②否□ 7. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？ ①是□ ②否□ 八、单位职工职业病患病情况 姓名 性别 出生日期 工 种 总工龄 接触职业病 危害因素工龄 职业病病名 诊断时间 九、生产工艺流程（请另附纸） 生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。 备料 填表人： 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月
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