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《职业健康检查、职业病诊断机构资质审批》 申报材料示范文本 一、职业健康检查机构资质审批申报材料示范文本 申请材料1. 职业健康检查机构资质申请表 申请单位： （公章） 法定代表人： 填表日期： 中华人民共和国卫生部制 职业健康检查机构资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 法定代表人 职 务 联系人 职 务 联系电话 传 真 邮政编码 申请职业健康 检 查 项 目 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 申请材料2. 市卫生局推荐函（省级医疗机构不需要），即由市卫生局向卫生厅推荐说明该单位的基本情况、相关人员、设备等是否符合申请职业健康检查机构资质条件的推荐函。 申请材料3. 申请单位简介,即对本单位性质、经营范围、规模、申请职业健康检查机构资质等基本情况做一个简单介绍。 申请材料4. 相关证照(单位法人资格证明材料[复印件须加盖公章]、组织机构代码证[复印件须加盖公章]、法人代表身份证[复印件须加盖公章]、《医疗机构执业许可证》[复印件须加盖公章] )。 申请材料5. 职业健康检查人员名单（外聘不得超过20%）、医师执业证书及专业技术职称证书（复印件须加盖公章）。 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生 年月 职称/务 科室 从事 专业 工作年限 医师执业 证书编号 专业技术资格证书编号 申请材料6. 职业健康检查仪器设备清单（按卫监秘[2004] 157号文件、《职业健康技术规范》和申请的职业健康检查项目要求提供。必检项目仪器不得外协（除铅、汞等生物样品检测仪器），其他检查项目外协仪器不得大于20%）。 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 申请材料7. 管理文件： 1、职业健康检查工作程序； 2、职业健康检查质量控制文件（要有明确的质量管理部门、明确各部门的人员和相应职责）； 3、职业健康检查结果报告制度（依据《职业健康技术规范》和《安徽省卫生系统职业病报告管理规定 二、职业病诊断机构资质审批申报材料示范文本 附件1 职业病诊断机构申请表 申请单位名称（公章） 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职务/职称 申请诊断项目 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 申请材料2. 市卫生局推荐函（省级医疗机构不需要），即由市卫生局向卫生厅推荐说明该单位的基本情况、相关人员、设备等是否符合申请职业病诊断机构资质条件的推荐函。 申请材料3. 申请单位简介,即对本单位性质、经营范围、规模、申请职业病诊断机构资质等基本情况做一个简单介绍。 申请材料4. 相关证照： 1、单位法人资格证明材料（复印件须加盖公章） 2、《医疗机构执业许可证》及职业病诊疗科目，即职业病防治专业机构需要具有一级科目（职业病科）和相应的二级科目，综合医疗机构需要具有一级科目（职业病科）（复印件须加盖公章） 3、组织机构代码证（复印件须加盖公章） 4、法人代表身份证（复印件须加盖公章） 申请材料5. 职业病诊断人员名单及《职业病诊断医师资格证书》[复印件须加盖公章，按申请诊断项目提供，外聘不得超过20%])； 职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员 情况表 姓名 性别 职务 职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断资格类别及证书编号 申请材料6. 职业病诊断仪器设备清单[按卫监秘[2004]157号和申请的职业病诊断项目要求提供，外协仪器（主要指原子吸收分光光度计、原子荧光分光光度计等）不得大于20％]； 职业病诊断仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注 申请材料7. 管理文件： 1、职业病诊断工作程序； 2、