[工程科技]内镜下粘膜切除术.pptVIP

内镜下黏膜切除术 内镜下粘膜切除术（EMR ） 是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使得病变组织抬高,使粘膜层与肌层分离，然后行高频电刀切除。利用此项技术可完整切除病变组织 ，减少出血、穿孔并发症的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进行确诊外, 还扩大了以往内镜下切除病变的适应症。 EMR的发展史 EMR方法由德国的Deyhle于1973年首次在文献上发表。 1984年，由多田等以“剥脱活检”的方式，主要针对胃的病变正式应用于临床。 1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变。 近10年来, EMR技术在不断创新, 应用范围也在扩大。 EMR适应症 关于EMR的适应证,目前公认的包括: 良性病变、黏膜内癌、直径 20 mm的sm1癌。 对sm2癌或浸润更深的癌变,由于病变残留及淋巴结转移几率大,尚需追加外科手术。 EMR适应症 日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南》2004年4月版规定EMR治疗胃癌适应症为： （1）病理类型为分化型腺癌 （2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘膜层 （3）病灶小于2cm （4）病变局部不合并溃疡 食管EMR适应症 食管EMR 的绝对适应证 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1） 浸润深度为m1～m2；（2）病变大小3 cm；（3）侵及食管全周的范围是1/3～2/3 周；（4）病变个数为1 个～3 个。 EMR 的相对适应证 分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1） 浸润深度为m3～sm1；（2）病变大小为3～5 cm；（3）侵及食管全周的范围是3/4 周～全周；（4）病变个数为 4～5 个。 胃EMR 适应证 胃EMR 的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）局限于黏膜层，IIa 病变，直径小于2 cm；（2）局限于黏膜层，IIb和IIc 病变，直径小于1 cm，胃镜和/ 或病理确定无溃疡或溃疡瘢痕。 EMR 的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/ 或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1 ）直径超过2 cm 的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变；（2）直径小于3 cm 的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜层的病变；（3 ）直径小于3 cm 的局限于黏膜下浅层(sm1)的病变；（4）弥漫型分化差的直径小于2 cm 的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。此种情况尚需进一步的研究证据支持。 大肠EMR 适应证 结肠EMR 的绝对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m 层，无静脉和淋巴浸润，大小2 cm 以内；小于2 cm 的各型LST。 EMR 的相对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m～sm1 层，无静脉和淋巴浸润，大小2 cm 以内；2 cm 以上的颗粒均一型LST-G；2 ～4 cm 的混合结节型LST-G。 EMR术前评估 放大内镜 染色内镜 超声内镜 病理 超声内镜的应用 术前采用EUS检查可以较准确地判断病变的浸润层次及范围。 病变存在的部位与形态，以及粘膜下的淋巴滤泡和纤维组织增生等因素都可以影响EUS诊断的准确性 仅用EUS作为病变浸润深度诊断的根据尚缺乏可靠性，事实上，一些医生过度相信超声内镜而导致过度外科手术。 大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)  类型 特点 pit 大小（mm） 形态 Ⅰ 圆形(正常pit) 0.07±0.02 Ⅱ 星形或乳头状 0.09±0.02 大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年)  类型 特点 pit 大小（mm） 形态 Ⅲs 管状或圆盘状， 比正常pit 小 0.03±0.01 ⅢL 管状或圆盘状， 比正常pit 大 0.22±0.09 大肠黏膜pit 分型 (工藤，1996 年) 类型 特点 pit 大小（mm） 形态 Ⅳ 沟槽状， 分支状或脑回样 0.93±0.32 Ⅴ 不规则或无结构 ------ (缺乏pit 结构) 超声内镜与 pit pattern 比较 通过pit pattern 可判断大肠肿瘤的浸润深度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确率可达到90%以上。 对于大肠病变，关于性质诊断和浸润深度诊断，目前，通过放大内镜，即使仅用内镜诊断，也比超声内镜的诊断有过之而无不及。（