(内科学课件）12-上消化道出血（冯晓霞课件七年制）.pptVIP

Treitz韧带（屈氏韧带） 位于横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化道 以十二指肠屈氏韧带为标志而划分。 屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠； 下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。 （二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 （五）危险性预测 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 三腔二囊管 三腔二囊管 下消化道出血 （ Lower Gastrointestinal Hemorrhage) 诊断 除外上消化道出血 下消化道出血的定位和病因诊断 下消化道出血的定位和病因诊断 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查：结肠镜、X线钡灌肠、选择性动脉造影、ECT、锝99核素扫描、 胶囊内镜、小肠镜检查—小肠出血 手术探查 下消化道出血的诊断步骤 据病人具体情况定 保证安全 结肠镜-胶囊内镜、小肠镜-血管造影-手术探查（可辅以手术中内镜检查） 下消化道出血治疗 一般急救措施及补充血容量 止血治疗：灌肠、内镜下止血、药物、动脉栓塞治疗、急诊手术 病因治疗 上消化道出血明确 严重程度：Blatchford评分?9分，病情重 出血原因： 消化性溃疡？ 急性糜烂出血性胃炎? 胃癌？ 钩虫感染？ 食管胃底静脉曲张破裂？？？ 病例2：余某某，住院号654989 既往史：8年前腹股沟疝手术史，无肝病病史 个人史、家族史无特殊。 入院查体：重度贫血貌，T 36.5℃，P 65次/分，R 23次/分，BP 90/54mmHg，心肺无异常，腹部软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：Hb 51g/L,HCT 14.6%,WBC、Plt 正常；肝肾功、电解质：钙 1.76mmol/L,白蛋白18.5g/L，余无异常。 凝血象、D-二聚体、降钙素原无异常。 临床诊治思路 诊断？ 检查？ 进一步治疗？ 诊断：上消化道出血原因待查 1消化性溃疡？ 2胃癌出血？ 3杜氏出血（Dieulafoy病）？ 4食管胃底静脉曲张破裂出血？ 诊断2：胃癌出血？ 患者年龄大于45岁，为肿瘤高发年龄段 不明原因贫血基础上出现消化道大出血 急诊胃镜 如果急诊胃镜不具备条件时可行CT检查帮助诊断。 诊断3：杜氏出血（Dieulafoy病）？ 消化道尤其是上消化道大出血的少见原因之一 主要表现为突发性消化道大出血 出血呈周期性、发作性 出血前无明显上腹不适 病灶常位于胃小弯侧，极少数位于十二指肠、空肠、结直肠 内镜检查明确 诊断4：食管胃底静脉曲张破裂出血？ 出血较快量较大，需常规排除 否认肝病史及肝病家族史， 入院查体无明显肝病体征，凝血象正常 急诊胃镜检查有助于排除 治疗、检查： 禁食禁饮、安置胃管，胃管内无血液 奥曲肽（善宁）0.3mg +5%GS 45ml(4ml/h)+耐信 80mg（8ml/h）持续微量泵入 补充血容量，但患者仍间断解暗红色血便 入院5小时后将善宁加量为0.6mg 联合特利加压素（可利新）1mg +0.9%NS 48ml(q4h) 微量泵入，且输注同型SAG 400ml，患者夜间仍间断解血便，次数及量较前减少 急诊胃镜图片 食管 胃体 胃体 急诊胃镜图片 治疗、检查： 次晨（入院17小时后复查血：Hb 44g/L） 急诊胃镜检查：十二指肠降段乳头对侧见巨大憩室，憩室底部见多发小憩室，并见1.0x0.1cm大小溃疡，边缘持续少许渗血， 反复用去甲肾上腺素生理盐水冲洗后仍可见渗血，后予以不同型号钛夹封闭创面，操作中见动脉喷射样出血。 钛夹止血后未见活动性出血 预后及随访 术后第二天患者未解大便，复查血红蛋白回升，考虑已无活动性出血，予以抑酸药物等常规治疗，病情继续好转。 术后12天出院，复查血红蛋白回升至81g/L，患者病情好转出院。 出院诊断 十二指肠降段巨大憩室伴溃疡、动脉血管破裂出血、内镜下止血钛夹止血术后 重度贫血 病例3：徐某某，住院号670218 男，58岁，”反复呕血1年，再发2小时“于7月19日19:50急诊入院 1年前诊断为肝硬化、原发性肝癌，胃镜提示胃底静脉曲张，予以组织胶治疗及肝癌TACE手术， 2小时前突发呕血，量约1000ml ,伴乏力、头昏，急诊入院。 既往高血压、糖尿病病史。 入院查体：重度贫血貌，T 36.2℃，P98次/分，R 20次/分，BP 115/70