重症胰腺炎病例汇报 (2).pptVIP

轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口进食。早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。 益生菌应用于SAP尚存在争议 8.营养支持 对于重症胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性 并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受，否则应避免行肠外营养。 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。（强烈推荐，中等质量证据） 8.营养支持 9.中医中药 单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效 10.外科手术 内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后24 h内进行ERCP检查。 对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验室和临床表现，大多不需接受早期ERCP检查。 10.外科手术 内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 当无胆管炎和或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的情况下，应行核磁共振胰胆管造影( MRCP)或超声内镜(EUS)检查，而非诊断性ERCP检查。 对于高危患者，为降低ERCP后重症胰腺炎的风险，应该使用胰管支架置入或操作后直肠给予非甾体抗炎药栓剂。 10.外科手术 伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。 对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感染。 当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和／或胰腺外无菌性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。 10.外科手术 对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入和／或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化、周围形成纤维包裹（包裹性坏死）后进行。 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开放手术。 AP处理流程 谢 谢 AP的诊断 详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查及CT AP的诊断 3. 进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等 AP的诊断 诊断流程图 急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个： (1)与此疾病相一致的腹痛症状； (2)血清淀粉酶和／或脂肪酶超出正常上限3倍以上； (3)腹部影像学检查有典型改变。 AP的诊断 AP的评分系统 Ranson评分≥3 APACHE II评分≥8 CT评分（Balthazar CTSI）→MCTSI ≥4 BISAP评分≥3 Marshall评分≥2 new old 传统CT评分（CTSI） 形 态 胰腺坏死 严重程度 评 分 严重程度 评 分 A级：正常 0 无 0 B级：胰腺肿大，无胰周渗出 1 1/3 2 C级：胰周脂肪炎性改变 2 1/3~1/2 4 D级：胰周有单发性积液区（3cm） 3 1/2 6 E级：胰周有2个以上积液区 4 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为SAP Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 改良CTSI Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 形 态 胰腺坏死 胰腺外并发症 严重程度 评 分 严重程度 评 分 严重程度 评 分 正常胰腺 0 无 0 无 0 胰腺和（或）胰周炎性改变 2 坏死范围≤30％ 2 胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成等 2 单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死 4 坏死范围30％ 4 小 计 小 计 小 计 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为MSAP或SAP Marshall评分 器 官 0 1 2 3 4 呼吸（(PaO2/FiO2） 400 300-400 200-300 100-200 100 循环（收缩压，mmHg） 90 90 可补液纠正 90 补液不能纠正 90 pH7.3 90 pH7.2 肾脏（Cr，umol/L） 134 134-169 170-310 311-439 439 48h内恢复：一过性 48h不能恢复：持续性 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111 AP的分级诊断 MAP MSAP SAP AP 符合AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症