重症急性胰腺炎诊治的认识和体会【医学课件】.pptVIP

内容 概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部） 病因：胆源性、高血脂性 临床表现：腹痛 生化检查：淀粉酶 影像学检查：CT 病情评估：指标（综合评分、单项） 诊断：流程 治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗） 概 念 急性胰腺炎 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 病理分型 间质水肿型 出血坏死型 临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎） 重症急性胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 急性持续性腹痛 血清淀粉酶?正常值上限3倍 且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分? 3；APACHE-II 评分? 8； CT分级为D、E 暴发性急性胰腺炎(FAP) SAP发病后72h内出现下列之一者 肾衰：血清 Cr＞2.0mg/dL 呼衰；PaO2＜60mmHg 休克；收缩压＜80mmHg ，持续15分钟 凝血功能障碍；PT70%,和/或 APTT45 脓毒症；T38.5C，WBC16.0x109/L，BE ? 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合症（SIRS） 急性胰腺炎病因 常见 胆石症 （包括微石） 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤 少见 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎 临床表现 腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 恶心、呕吐 发热 ≤1周：急性炎症（炎性因子） 2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 急性肾衰 横结肠坏死 体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿） 诊断流程 生化检查 血清淀粉酶 ≥正常上限3倍 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h?150mg/L提示胰腺组织坏死 影像学检查 动态增强CT扫描－最准确方法 诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断 总敏感性87% 坏死腔发现率90% 超声检查 X线透视、拍片 MRI 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎病因查找步骤 严重程度评估 　即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分 心血管： 脉率多波动在每分钟90－140次 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg 体重指数 ＞30kg/m2 有一定危险性 ＞40kg/m2 危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良 APACHEⅡ评分是否≥8 是否有器官衰竭 　24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP＞150ml/L 有否器官衰竭 　48小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭 SAP的治疗 重症监护 液体复苏 氧疗 祛除病因 早期肠道营养 MOST SAP局部并发症的治疗 监护 生命体征 CVP 腹内压 HCT 血气 CRP 血钙 液体复苏 及时 积极 充分 液体类型：胶体、晶体 比例 速度 氧疗 氧气很便宜，不要吝惜！ 氧气很重要，不要凑合！ 实施 鼻导管、面罩、储氧气囊面罩 无创加压通气、机械通气 目标：PaO2 80mmHg 祛除病因 高血脂 五联疗法 胆源性 ERCP+EST LC 微结石 2～3 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶 复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因 检测方法：ERCP 取材 胆管结石的内镜治疗 早期肠内营养 时机：早（3～5天），个体化 实施： 设施：空肠管、营养泵 置管：盲插、X线引导、内镜放置 成份：预消化 注意事项：“三度” 药物治疗 抑酶制剂 加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率 抗胰腺分泌药物 生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致 血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant） 小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用 SAP全身并发症的处理 持续血液净化 腹腔灌洗 ARDS ARDS治疗－气管插管＋机械通气 　　　　　　潮气量应＜10ml/kg 　　　　　　最高吸气压应＜35cmH2O 　　　　　　最好为PEEP 急性肾衰 诊断指标 血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50% 肌酐清除率减低＞50% 需要透析治疗 S