重肝：激素应用.pptVIP

重肝发病机制 重型肝炎的分类 根据病理组织学特征和病情发展速度可分 为四类： 1、急性重型肝炎 2、亚急性重型肝炎 3、慢加急性重型肝炎 4、慢性重型肝炎 重型肝炎的分类 根据临床表现的严重程度，亚急性肝 衰竭和慢加急性肝衰竭可分为早期、中期 和晚期 早期：1、极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；2、黄疸进行性加深（血清TBIL171μmol/L或每日上升17.1μmol/L）；3、有出血倾向，PTA40%；4、未出现肝性脑病或明显腹水 中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：1、出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹水；2、出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30% 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：1、有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；2、出现Ⅲ度以上肝性脑病；3、有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20% 重型肝炎治疗 抗病毒 支持治疗：绝对卧床休息，维持能量、水、电解质 及酸碱平衡，补充维生素，输注新鲜血浆、 白蛋白、免疫球蛋白 护肝：促进肝细胞再生 防治并发症：肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合征等 人工肝支持系统 肝移植 糖皮质激素？ 然而，长期应用糖皮质激素可使机体 免疫功能受抑制，导致HBV复制活跃，一 旦停用后，受抑制的机体免疫功能就会反 弹，重新损伤肝脏，甚至再次引起肝衰 竭，因此，有学者主张用糖皮质激素治疗的 重型乙型肝炎患者应尽可能选用抗病毒治 疗 重肝中激素应用的不同观点 用还是不用？ 1、激素在肝衰竭指南治疗中就两个字“慎用”。应用得好，可控制病情发展，减少患者经济负担；应用得不好，出现严重的继发感染、出血等，加重病情 2、激素应用中，有3个问题是关键：①强效快速的抗病毒；②减少出血；③抗感染。目前这些方面已经有了很多有效的方法，如果加强这几个方面，激素的应用就可以做到扬长避短 3、缺乏随机对照研究，最好不用激素，易发生医患纠纷。因为最近在司法鉴定中心，有许多案件是因为激素治疗而引起医疗纠纷 应用时机 1、早期肝脏处于水肿期，并有严重消耗，黄疸急剧上升，但还没有出现出血、感染等其他并发症时 2、在肝衰竭的分期中，随着胆红素升高、病情加重的上升期，这个时期就是激素使用的最好时期，这时的免疫反应非常强烈；处于免疫衰竭期的患者易发生各种感染，这个时候激素肯定不能用 3、严格掌握适应证，在充分考虑患者病情、充分沟通、充分知情同意的基础上进行谨慎治疗 此外，对于经济困难无力承担人工肝 支持系统、肝移植等治疗的早中期患者， 糖皮质激素治疗是一种较为经济的选择， 对挽救患者的生命有一定帮助 国内有学者对糖皮质激素治疗重型肝炎进 行对照研究，结果显示，糖皮质激素组病死率 明显低于对照组，提示重型肝炎早期患者应用 糖皮质激素治疗可降低患者的病死率。有些并 发症是重型肝炎病情加重的固有表现，还是糖 皮质激素治疗的副作用，尚无定论 副反应 1、并发或加重感染； 2、诱发溃疡或使原有溃疡者易出现出血及穿孔； 3、HBV活跃复制 4、骨质疏松； 5、无菌性骨坏死； 6、药源性肾上腺皮质功能亢进症； 7、伤口愈合不良等 总之，临床医师要正确掌握适应证、剂量及疗程，合理选择使用糖皮质激素治疗可挽救部分重型肝炎患者的生命。反之，无助于重型肝炎的治疗，甚至可能加速其病情恶化 谢 谢！ * * * 重型肝炎：糖皮质激素的应用？ ——“双刃剑” 武汉大学人民医院 感染科龚作炯 “二次”打击 1、HBV 2、内毒素 “三次”打击？ 3、其他：如缺血、缺氧 药理作用：1、抗炎； 2、抗毒； 3、抗过敏；4、抗休克 1、糖皮质激素是一种广谱免疫抑制剂，可通过抑制细胞毒性T细胞等淋巴细胞的功能而阻止或延缓过强细胞免疫所致的原发性肝损伤； 2、糖皮质激素能抑制肝细胞膜表达ICAM-1，从而阻止细胞毒性T细胞等淋巴细胞对HBV感染肝细胞的攻击破坏； 3、糖皮质激素能抑制肝内外单核-吞噬细胞释放TNFα、IL-1等多种炎症介质，从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生； 4、糖皮质激素具有很强的稳定肝细胞膜的功能 糖皮质激素治疗重型肝炎的可能机制： 因此有学者认为短期试用糖皮质激素可直接阻止肝细胞进一步崩解坏死，阻抑肝功能的快速进行性恶化，为肝细胞再生和其它治疗药物发挥效应赢得宝贵时间 过强的