【精品】地区医院DRG统计.pptVIP

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【精品】地区医院DRG统计

地區醫院DRG統計 呂嵐欽 依據中央健保局民國94年12月30日發函內容,經94年9月20日協商結論,修訂第三版DRGs,共為969項DRGs及支付原則草案,同時亦表示依行政院衛生署指示95年7月導入DRGs支付方式。 部分DRG參考專家意見略作修正。 969個DRGs,排除條件修正為 分類架構已函請相關醫學會檢視。 以94年1-6月資料計算相對權重 導入時程 導入時程 2006.07導入之MDC 91-93年各層級住院CMI之變化 91-93年各層級住院Baserate之變化 不適用DRG 主診斷為癌症(140-176、179-208、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2) MDC19、MDC20 精神科案件。 支付標準第九部定義之呼吸器依賴患者 主或次診斷為愛滋病(042) 先天性凝血因子異常(286.0-286.3) 罕見疾病 醫療給付改善方案 試辦計畫 名詞解釋 RW RW (Relative Weight)權重 各DRG間其資源耗用之比較 DRG支付點數及上限點數計算基礎 BR SPR SPR (Standard Payment Rate)標準給付額 以點數中平原則調整後之數值 DRG支付點數及上限點數計算基礎 第1年調整率(AR)25%4年後調整率(AR)達100% HBR HBR (Hospital Base Rate) 作為醫院特性校正 四年後回歸SPR AR AR (Adjusted Rate,調整率): 第一年為 0.25 第二年為 0.5 第三年為 0.75 第四年以後 1 上、下限臨界點(協商決定) 方案一: 下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 97.5百分位值 方案二; 下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 SPR × DRG RW ×2.11 方案三 下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 SPR × DRG RW+47,838 支付原則1 費用涵蓋範圍(window of period) 考量費用移轉問題,各DRG之給付,包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療 支付原則2 自動出院或轉院個案 其住院日數小於「該DRG幾何平均住院日」 醫療點數小於「該DRG點數上限臨界點」者 依一般原則計算乘以「實際住院日數/ 該DRG幾何平均住院日數」計算 其餘依一般原則計算 支付原則3 死亡個案,依一般原則計算。 無權重之DRG,核實申報醫療點數 個案數小於20暫採核實申報醫療點數(附表10.2註記※之DRG) 支付原則4 同一住院,於出院一次申報,不得切帳申報 住院日60日,採核實申報,得切帳 山地離島醫院依一般原則計算加計 2% 新生兒合併媽媽計算 支付原則 兒童加成率 內科系: Age6m +19% 6m≦Age2y +14% 外科系 Age6m +30% 6m≦Age2y +10% 基本診療差異 醫學中心 9% 區域醫院 7% 地區教學醫院 4% 加算條件 山地離島醫院加成 2% 教學成本 4% 試算說明1 DRG47501 使用人工呼吸器之呼吸系統診斷,有合併症或併發症 RESPIRATORY SYSTEM DIAGNOSES WITH VENTILATOR SUPPORT WITH CC RW: 3.1165 HBR: 42,801 SPR1: 33,882 SPR2: 30,132 SPR3: 30,132 PAY1: RW *( SPR*25% + HBR *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成) 3.1165*(33882*0.25+42801*0.75)(1+0.09*0.25+0)= 129,285.2 試算說明2 下限臨界點 12,129 上限臨界點 319,478 CASE1: 333,554 落入 C-zone Pay=129,185+(333,554-319,478)*0.6= 129185+8445.6=137,631 差異數: 137631-333554=-195,923 審查制度 審查辦法之修正 抽樣審查方式 不列入抽樣回推?抽樣回推 DRG coding錯誤之核減 整件核減 或 核減差額? 審查制度 DRGs制度之審查重點 住院日是否太短 住院適當性 特約院所申報資料之信度與效度 ICD-9-CM coding DRG coding Upco

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