老年患者的麻醉风险评估.pptVIP

未来发展方向 与外科学其他分支学科一样，老年麻醉学未来发展趋势将向能缩短患者住院时间、减少外科创伤的方向发展。 老年人门诊手术逐渐增多，但老年人门诊手术术中危险发生率很高，心血管方面尤甚。 未来的挑战是如何处理老年人围术期合并症及如何降低意识障碍风险。 总结－－老年患者麻醉常见特点 可能有明显的器官功能不全，应注意术前访视。 术前服用药物种类多，除ACEI和抗凝药外，所有内科治疗药物应该至手术日晨。 深静脉栓塞发生率高。 麻醉用药要减量，增加给药间隔。 术中失血和术后贫血的发生率高；耐受贫血能力差。 术后认知功能障碍发生率高。 高龄绝不是麻醉和手术的禁忌症，但是随着年龄的增长常伴有各系统的功能减退和并存疾病的增多，导致手术和麻醉过程及术后并发症增多，病死率也较年轻人为高。 * 过去的分类法，仍有值得借鉴的地方。 * 术后危险因素评分有不同标准和判定系统，但判断预后价值均有限。 有主张术前采用代谢平衡和ASA状态两项评估法。 代谢平衡等值：大手术强全身炎性反应使氧需增加，如氧供不能满足氧代谢需要，产生“氧债debt”，可导致器官缺氧、衰竭。老年人心血管储备差，不能增加心排出量和氧供，以迎合术后氧需增加，此种功能限制常以术前病人所能获得的等值代谢数（MET）加以评估。 * * 血气检查最客观。 * 病人从座椅向上看而不头晕是便捷无严重椎动脉供血不全的试验。 * 麻醉二部 老年患者的麻醉 麻醉风险评估 麻醉风险与合并症的相关性要远远超过年龄本身。 识别与年龄增长相关的疾病 评估患者的生理储备 注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应仔细询问。 高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术（＞3h） 腹腔手术 体表手术 大量失液和失血 大关节置换术 前列腺活检 手术危险性评估 循环系统的评估和准备 冠心病应用药物治疗，术前不停药！ 高血压力求控制平稳，舒张压高于110mmHg应延期手术！ 心动过缓的患者应排除病窦综合症！ 心律失常要警惕！ 围术期心血管危险因素 高危（心源性死亡5%） 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全 低危（心源性死亡1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史 代谢当量 MET（metabolic equivalent) 1MET 静息时无不适 2MET 自行穿衣、进食、上厕所 3MET 室内或室外散步 4MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如扫地、 洗碗等。 5MET 能上1、2层楼或登小山坡 6MET 6.5km/h,步行 7MET 短程小跑 8MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动 优良 7MET以上 中等 4~7MET 差 4MET以下 MET 应用举例 40岁70kg男性静息时基本氧需（3.5 ml/kg/min≈1 MET），然后增加工作负荷，记录氧摄取的增加量。 如能增加4倍MET以上，则术后发生并发症危险小；若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高。 呼吸系统的评估和准备 肺功能测定 血气检查 尽量改善肺功能，进行呼吸功能锻炼 控制呼吸道感染 减少分泌物，戒烟 肺功能和血气检查的适应症 70岁以上 大量吸烟 有术后并发症史 咳嗽合并呼吸困难 严重神经肌肉或胸壁疾病 肺部疾病 肥胖 胸或腹腔大手术 中枢神经系统评估和准备 脑血管疾病及并存疾病 椎动脉和颈内动脉评估(抬头看星星:病人从座椅向上看 而不头晕,是检验有无严重椎动脉供血不全的便捷试验。) 帕金森病 1.限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛，分泌物增多 2.体位性低血压，麻醉期间血压易波动 3.不应停药 糖尿病病人评估和准备 积极控制血糖 空腹时间不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注 抗凝治疗与围术期应对策略 抗凝治疗可能增加围术期出血的发生率，但中断治疗可能会增加血栓形成的机会。 保守策略：术期停用华法林3--5天，术后尽快恢复华法林治疗。 积极策略：停用华法林期间