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医院 麻醉术前访视记录 科室： 病历号： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 术前诊断： 拟行手术方式： 一般情况 身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他： 简要病史 过敏史：吸烟史：饮酒史： 并存疾病： 心血管系统 关节/肌肉骨骼系统 呼吸系统 肾脏 血液内分泌系统 肝脏 神经系统 其他 既往麻醉、手术史： 家族史： 使用的特殊药物及最后一次服药时间： 体格检查： BP / mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃ 心 肺 气道 牙齿 四肢 神经 其他 相关辅助检查 Hb g/L Na mmol/L Cl mmol/L K mmol/L，血糖 mmol/L Cr umol/L 凝血项目 尿常规 肺功能 ECG 胸片 UCG 其他 ASA分级：I II III IV V VI E，心功能分级：I II III IV 执行麻醉方式：□全麻 □区域麻醉 □监护麻醉 有创监测 特殊技术 术前麻醉医嘱： 麻醉中需注意问题： 麻醉医师签名： 日期时间： 医院 麻醉术前访视记录 科 别 患者姓名 性别 年龄 病案号 麻醉方式 手术方式 术 者 手术日期 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确 是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术知情同意： 是□ 否□ 麻醉知情同意： 是□ 否□ 麻醉方式确认： 是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□ 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 抗菌药物皮试结果： 是□ 无□ 术前备血： 是□ 无□ 假体□/体内植入物□/影 像资料□ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确 是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料 是□ 否 □ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确 是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术用药、输血的核查 手术用物清点正确： 手术标本确认： 皮肤是否完整： 各种管路： 中心静脉通路 □ 动