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术后疼痛管理 沈阳市骨科医院麻醉科 术后疼痛管理 现代外科的发展趋势 微创 智能化 无痛 疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。 疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。 疼痛的定义 “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or desoribed in terms of sush damage” 与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协会） 慢性疼痛和急性疼痛 主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别 急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。 慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。 慢性疼痛和急性疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 持续时间短 持续时间长（三个月） 有明显原因 可能没有明显原因 预后可预测 预后无法预测 通常采用药物治疗 需要多种方法综合治疗 术后疼痛对心血管的影响 血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加 下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。 术后疼痛对呼吸系统的影响 疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动-潮气量下降-功能残气量下降，肺内分流增加-低氧血症。 大手术或高危患者，甚至可以导致急性呼吸衰竭。 低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症 开胸术后肺功能变化及影响因素 术后肺功能变化规律 D1 下降40％，D3-4恢复较快，D8恢复至90 ％ 肺功能恢复 D8 纵隔手术最快，食道喷门手术最慢 手术方式对肺功能的影响 D2 纵隔＞食道喷门＞肺叶切除 术后疼痛 D1最严重，D3缓解 影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄，术后恢复时间。 术后疼痛对内分泌的影响 应激----分解代谢激素增加 ----合成代谢激素减少 内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环 疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留 疼痛对免疫系统的影响 应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。 细胞免疫及体液免疫功能下降。 术后疼痛对血液系统的影响 疼痛应激 血小板粘附能力增强 纤溶系统活性下降 机体处于高凝状态 术后疼痛对血液系统的影响 深静脉血栓总发生率： 47.64，远端血栓发生率12.9.％ 普通外科手术：49.27％ 胸部外科手术：64.77％ 神经外科手术：63.86％ 骨科手术：66％ 泌尿外科手术:47.7％ 低分子肝素抗凝者，43.67％ 术后镇痛的意义 镇痛 防止下肢血栓，加速伤口愈合 促进肠功能恢复 主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复 减少心肌缺血的可能性和发生率 缩短住院时间 积极治疗术后疼痛 改善术后病人的恢复过程 降低术后并发症的发生 防止急性疼痛发展为慢性疼痛 优化医疗服务质量 管理的核心 有效性 预防并发症 服务 术后疼痛管理 想做好一件事从一开始就应该做好 术前向病人或家属详细介绍镇痛方法 保证硬膜外阻滞效果好 硬膜外导管固定及连接 术后前2小时效果好 及时观察效果，及时调整 个体化调节药物用量，维持疗效 术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口 专人负责 定期访视和观察 规范记录 及时沟通 定期总结 针对问题制定规范措施 建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利管理体系 主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛方案，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量 专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结 医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训 个体化剂量调整原则 首次设定剂量后，如果PCA＞3次/h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.PCIA可不调背景剂量，PCEA可同时上调1/3背景量. 如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低PCA和背景量. 如果出现