2011年国际糖尿病足三项指南.doc

2011年国际糖尿病足工作组有关糖尿病足感染治疗的特别指南 本指南制定依据是由该指南工作委员会完成的两篇相伴的文章：“糖尿病足感染处理的专家意见”和“糖尿病足感染干预措施有效性的系统综述”。根据已公开发表的证据得出的建议以宋体形式，根据专家意见的建议以斜体字形式。 诊断 应对每名糖尿病足患者进行有无感染的评价。 糖尿病足感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不是仅仅依靠培养的结果。 创面细菌培养有助于大多数感染，但在仅有蜂窝织炎的情况下难以获得并对于临床无感染的创面则没有必要进行。 虽然通过表浅拭子获得的培养通常可以获得生长的细菌，但深部组织标本最可能获得真正的致病细菌从而有助于选择最适合的抗生素。 应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。 所有严重感染患者均需要住院治疗，而大多数轻度或中度感染可以门诊治疗。不配合或不能坚持所需治疗的患者，以及需要特定外科处理或诊断措施的患者也可能需要住院治疗。 共识诊断骨髓炎的标准是通过无菌措施获得的骨标本组织病理学发现炎症且培养发现微生物。其它有助于骨髓炎的检查是探针探及骨、血沉、连续X片检查以及特定情况下MRI。核素扫描和CT检查的诊断价值相对较小。 外科措施 应对所有全身状况差的患者进行坏死性筋膜炎、坏疽或深部脓肿的评估，这些通常需要紧急外科干预。 对中度或严重感染的患者进行早期外科干预可以降低下肢截肢的风险。 应由技术上能胜任的医生实施外科手术，包括去除坏死组织。软组织坏死、足失去功能时也可能需要外科手术。其他需要手术的情况如骨受累的程度可能威胁生命;缺血的肢体进行血管重建;患者不希望长时间使用抗生素。 某些糖尿病足骨髓炎病例可以通过抗生素有效治疗而不需要手术去除感染的骨，但还没有明确的标准来如何选择这些患者。 抗生素方案 临床无感染的皮肤创面不需要抗生素治疗。 对于临床感染的创面，尽量选择窄谱的针对最可能病原微生物的抗生素。 因为表浅拭子培养的结果经常产生污染，因此深部组织标本有助于选择最合适的抗生素。 对于骨髓炎的患者，抗生素治疗应根据骨培养的结果，而不是创面拭子培养的结果，这样才能使治疗效果更好。 现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案：抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。 初始的抗生素治疗通常是经验性的，因此治疗方案应包括针对金黄色葡萄球菌和需氧链球菌。当患者存在感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的可能或当地这类感染率较高时，治疗方案还应针对MRSA。严重感染或当地革兰氏阴性菌感染率较高时采用针对革兰氏阴性菌的药物也是恰当的。 当有培养和药敏结果时，可以更换为针对所分离的病原微生物的更特异的治疗方案，但同时要考虑对经验性治疗的反应性。 严重感染需要胃肠外给药治疗(至少在前几天)，但轻度和大多数中度感染可以采用口服生物活性较高抗生素治疗。不能耐受口服药物或对现有口服药物耐药的患者也需要胃肠外给药。 轻度和中度感染，1-2周治疗通常有效。更严重的软组织感染可能需要长达4周的治疗。当感染的症状和体征缓解后，即使创面尚未愈合，也可以停用抗生素。 对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。手术后可以根据剩余软组织、骨感染或死骨的情况决定治疗疗程。 几乎没有资料对不同抗生素方案的成本效益做出定论。 辅助治疗 有限的证据支持使用局部抗生素治疗感染创面。 针对不同糖尿病足感染的粒细胞集落刺激因子研究结果不尽一致。 没有证据支持使用其他辅助措施治疗糖尿病足感染。 2011国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动脉病变特别指南 概述 本指南制定依据是国际糖尿病足工作组(IWGDF)完成的两篇与此指南配套的文献复习“糖尿病足合并周围动脉疾病患者血管重建有效性的系统综述”和“糖尿病足溃疡患者周围动脉疾病的诊断和治疗进展报告” 筛查和诊断 周围动脉疾病(PAD)是重要的预测糖尿病患者足溃疡结局的因素。由于50%的糖尿病足溃疡患者存在PAD，因此接诊糖尿病足溃疡患者的临床医生应评估下肢的血管状态，尤其是寻找缺血的体征。大截肢前通常应考虑血管重建并首先应该与多学科的团队一起讨论。 应在所有糖尿病足溃疡的患者中排除PAD。对所有患者应进行以下检查： PAD症状的病史回顾 触诊足部动脉搏动(包括胫后动脉和足背动脉) 为明确PAD，必须进行以下检查： 便携式多普勒评估双足动脉血流信号(足背动脉和胫后动脉) 测定踝肱指数(ABI) 如果ABI诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值。 出现以下情况时可能存在PAD： 患者有间歇性跛行或静息痛 双足动脉不能触及 单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰 ABI0.9 温暖环境下足肱指数0.7，强烈提示PAD。 这些诊断方法对于糖尿病患者均有一定的局限性 对于没有缺血症