肝胆外科个案.doc

临床资料： 一般资料：姓名：应某某 ?性别：男 ?年龄：64岁 出生地:浙江省 职业：其他 民族：汉族 ?婚姻：已婚 ??? 主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。 现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。 起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。 既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。 婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。 家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。 体格检查：生命体征：体温：37.0℃ ?脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：123/70mmHg 头部及其器官：巩膜：轻度黄染 ???专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。 ?????????? 系统检查：Braden评分：17 ???跌倒/坠床评分：8 ??ADL评分：55 ???疼痛评分：1 营养筛查结果：阴性 ????康复筛查结果：阴性 ?一般资料：姓名：应某某 ?性别：男 ?年龄：64岁 出生地:浙江省 职业：其他 民族：汉族 ?婚姻：已婚 ??? 主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。 现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。 起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。 既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。 婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。 家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。 体格检查：生命体征：体温：37.0℃ ?脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：123/70mmHg 头部及其器官：巩膜：轻度黄染 ???专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。 ?????????? 系统检查：Braden评分：17 ???跌倒/坠床评分：8 ??ADL评分：55 ???疼痛评分：1 营养筛查结果：阴性 ????康复筛查结果：阴性 ?护理： ?术前护理： 1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。? ?2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。? ?3.心理护理??关心、安慰、帮助患者，解除患者忧虑，增强治疗信心。???? ?4.饮食护理?指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。? ??5.口腔护理??保持口腔清洁，行口腔护理3次／日。??? ??6.病情观察? ?(1)观察腹痛的部位、性质、程度。????? (2)观察有无寒战高热，及降温效果。? (3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。? (4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。 ?7.术前健康指导? (1)讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。? (2)患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞而引起皮肤瘙痒?黄疸等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。?????(3)指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。? (4)手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。? (5)做好各项检查知识宣教。 ???术后护理?： ????1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。? 2.病情观察??密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。 ?3.引流管的护理??密切观察腹腔引流管、胃肠管、尿管引流液的颜色性质和量。? ????(1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血；? ????(2)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以免引流不畅而致并发症。?????