(病案质控培训知识班讲义)6.病历书写与质控.ppt

病历(电子病历)书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2014年10月 济南 ; 主要内容; 第一部分;*;*;病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病案：病历归档以后形成病案 。 病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 计算机打印病历：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档;◆电子病历 ： 指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 ;电子病历系统---定义：;电子病历系统—内容 ; 必需功能： 推荐功能： 可选功能：; 用户授权功能 用户认证功能 使用审计功能 数据存储与管理功能 患者隐私保护功能 数据存储与管理功能 保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性 ;电子病历系统--主要功能;电子病历系统应用水平评价分级 ：8个等级;;医务人员： 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名; 病历(电子病历)书写基本要求与质控点; 病历(电子病历)书写的内容及要求;*;*;2、用笔颜色：我省红色不强制要求;*;*;*;电子病历系统：;*;门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。;8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 纸张大小、质地 ： ;*;10、电子病历系统;基本要求--质控点;二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点;*;*;*;*;门（急）诊病历质控点; 三、住院病历书写 内容要求及质控点; 住院病历;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;入院记录质控要点：;*;*;*;二、病程记录;*;*;首次病程记录质控要点;2、日常病程记录;*;日常病程记录质控要点;*;上级医师首次查房记录： （1）患者入院48小时内完成。 查房医师的姓名、专业技术职务 （2）内容 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划等。 上级医师日常查房记录： （1）间隔时间视病情和诊疗情况确定， （2）内容 查房医师的姓名、专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等。 主治;上级医师查房记录质控要点;*;疑难病例讨论质控要点;*;*;*;*;*;*;*;*;抢救记录质控要点;*;介入诊疗: 治疗性: 诊断(检查)性: 《外周血管介入诊疗技术管理规范》(卫办医政发〔2012〕88号 ) 《神经血管介入诊疗技术管理规范》(卫办医政发〔2012〕89号) 《综合介入诊疗技术管理规范 》（卫办医政发〔2012〕87号） 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》 (卫办医政发〔2011〕107号 );介入诊疗患者病历书写要求（山东省医院评审专家共识 2013年10月）;*;*;会诊记录质控要点;*;术前小结质控要点;*;术前讨论记录质控要点;*; 《手术安全核查制度》 (卫办医政发〔2010〕41号);手术安全核查记录质控要点; 14、手术清点记录;*;*;手术记录质控要点;*;*;*; 麻醉记录单 中华人民共和国卫生行业标