持续性植物状态诊治.ppt

持续性植物状态(Persistentive Vegetatives State)的诊治 神经外科 曾高 植物状态的诊断标准 (1)自身无意识,对外界无反应(2)对视、听、触及有害刺激无精神行为反应(3)无交流表达能力(4)睡眠-睁眼周期存在(5)脑皮质功能丧失,下丘脑、脑干功能存在(6)大小便失禁(7)颅神经及脊髓反射存在，但易变动(8)脑电活动、脑干诱发电位存在 据中华医学会脑复苏专业组1996年制定 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠---醒觉周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保存 以上症状持续1个月以上持续性植物状态 鉴别诊断 ? 植物状态首先必须与长期昏迷及脑死亡相鉴别 昏迷时间在 1个月之内的称 “持续状态”，持续昏迷1个月以上称为长期昏迷 *与植物状态不同的是睡眠-睁眼周期、呼吸功能不同程度受抑制 脑死亡诊断标准 ⑴ 深昏迷 ⑵ 自主呼吸停止 ⑶ 脑干反射消失: ①?瞳孔对光反射消失 ②?角膜反射消失 ③?头眼反射消失 ④?眼前庭反射消失 ⑤?咽反射消失 ⑥?咳嗽反射消失 ⑷ EEG、脑干诱发电位协诊 PSV功能障碍平面 自上而下分为 皮质—皮质下平面 间脑平面 间脑—中脑平面 中脑平面 桥脑平面 延髓平面 生理反射（一）  ①?睫脊反射：刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔扩大 ②?额眼轮匝肌反射：用拇指向外上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩 ③?眉间反射：以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合 ④ 垂直头眼反射：头俯仰时双眼球与头的运动方向呈反方向上下垂直运动 常用的脑干反射评分 全部存在 5分 睫毛反射消失 4分 角膜反射消失 3分 眼脑及前庭反射消失 2分 上述反射消失 1分 生理反射（二）  ⑤?? 瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小 ⑥?? 角膜反射：轻触角膜引起闭目 ⑦?? 嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作 ⑧ 水平头眼反射:头左右运动时双眼呈反方向水平移动 ⑨?? 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢 瞳孔对光反射 原理：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾—魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射 瞳孔对光反射程度描述为:灵敏、迟钝、消失 瞳孔的生理变化 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育逐渐变小 近视眼瞳孔大于远视眼 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时,瞳孔会扩大 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳 动、睡眠等，瞳孔会变小 瞳孔改变的临床意义 ①单眼瞳孔缩小提示早期颅内压增高,瞳孔侧为病变侧 ②单眼瞳孔中度扩大,对光反射减弱,提示颅内高压发展期,瞳孔侧为病变侧 ③单眼瞳孔扩大,对光反射消失,提示颅内高压,瞳孔侧为病变侧 ④双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,提示高颅压晚期 ⑤双眼瞳孔缩小,提示桥脑损伤 ⑥瞳孔大小多变,变化无常,提示脑干伤,弥漫性轴索损伤 病理反射 ①? 掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌收缩 ②? 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动 ③? 吸吮反射：轻划唇部出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作?，多见于额叶病变 预后判断 平面越低，病情越重 皮层与皮层下损害平面病死率甚低，预后良好 延脑平面损害病死率几近100% 中脑平面损害病死率猛增，可视为预后的临界平面 PVS的生存基础 一、是心肝肾肺的功能相对完好 二、是人工喂养好 *要求PVS病人的体重达到理想体重的85%，每3h鼻饲一次，夜间22∶00至次日06∶00不进食，但可喂少量水，保持与常人相似的周期 药物治疗 基本药物有多巴胺类药物、促进中枢神经细胞代谢药、改善神经营养药，统称为脑循环代谢改善药 在应用时，这三类药物同时应用比单一用有效 其中比较公认有效的药物主要有: ①??脑复康、脑活素、胞二磷胆碱及脑复欣等促进脑细胞功能恢复 ②???尼莫地平（尼莫同）：稳定细胞膜，使继发性脑损害与脑水肿减轻，降低死亡率和残存率 ③??