术后镇痛讲解课件.pptVIP

术后镇痛 术后镇痛的必要性 疼痛使患者在循环?呼吸?内分泌等系统发生改变，造成心理的压力和情绪的变化。 减轻病区工作量 增加医院和科室的经济收入 术后镇痛方法 硬膜外镇痛(PCEA)—通过硬膜外腔给予局麻药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。 局麻药+镇痛药 静脉镇痛(PCIA)—通过静脉途径给予镇痛药与镇静药，达到镇痛效果的方法。 镇痛药+镇静药 硬膜外镇痛局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 硬膜外镇痛的优点 镇痛完善，病人可早期活动。 阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良反应。 呼吸系统及心血管系统并发症少 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。 硬膜外镇痛的适应证与禁忌证 与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。穿刺部位存在感染?凝血功能异常?脊柱畸型宜采用静脉镇痛。 硬膜外镇痛的并发症 与硬膜外穿刺有关的并发症 与硬膜外导管放置有关的并发症 感染?导管脱落?硬膜外血肿 与硬膜外用药相关的并发症 1)呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3% 2)低血压?心动过缓:发生率为6.8% 3)恶心和呕吐?尿储留?瘙痒 静脉镇痛的并发症： 与使用的镇痛药?镇静药密切相关 镇痛药 阿片类：吗啡?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼 拮抗药：纳洛酮?纳曲酮等 非阿片类：曲马多?氟吡汀 非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林?可塞风?布洛芬?萘普生（消炎灵） ?吲哚辛（消炎痛） 阿片受体 μ1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。 μ2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快 感、依耐性。 к受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。 δ受体：激动后可调控μ受体的活性。 σ受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋， 呼吸频率增快，血压增高。 麻醉性镇痛药 大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力，抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，使支气管痉挛，皮肤骚痒。 芬太尼（fentanyl） 镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍 芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑 但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。 单次用药后持续时间很短，只有40~60min，反复使 用则很容易在体内蓄积。 芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。 （二）舒芬太尼（sufentanil） 与阿芬太尼（alfentannil） 舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能为芬太尼的5~10倍， 作用持续时间为芬太尼的2倍。 阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为芬太尼的1/3，作用持续时间为芬太尼的1/4，1980年合成。 常用麻醉药的半降时间 芬太尼 硫喷妥钠 阿芬太尼 丙泊酚 瑞芬太尼 输注时间 (hr) Hughes et al 1992 曲马多( tramadol) 机理：除作用μ受体，还抑制神经元突触对5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍，消除绊衰期延长1倍。 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。 氯诺昔康（可塞风） 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用。 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的疼痛治疗 不良反应低 合理的选择镇痛药 根据疼痛强度选择镇痛药 NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不再增强，而不良反应增加； 弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反应增加更显著； 强阿片药镇痛没有峰顶效