护理安全与不良事 件报告已打讲解课件.ppt

报告不良事件——国内关注 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 不良事件以医疗内部登记报告制度为主 报告不良事件——国内关注 中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 提高病房与门诊用药的安全性 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 建立临床实验室“病危值”报告制 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 鼓励主动报告医疗不良事件 报告不良事件——国内关注 2008年医院管理年患者安全目标 1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性 3、提高用药安全 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目前我国医疗不良事件报告系统建设情况 不良事件报告系 强制性报告系统 自愿报告系 统 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 医疗差错事故报告系统 医院内部护理不良事件自愿报告系统 区域性∕全国性不良事件自愿报告系 护理安全管理理念的转变 2006年医疗质量检查后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。 JCI高级顾问海伦· 侯森博士 建立不良事件报告制度 第一阶段： 成立质控科，制定不良事件报告制度，通过不良事件分析改进提高医疗护理质量 在院内大规模的宣传不良事件报告的好处及重要性，如可以提前预警事故的苗头，减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯 在办公自动化系统中设置不良事件报告流程，制作网络的报告表格， 建立不良事件报告制度 反思： 2007年1-6月份不良事件报告的例数较少 人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消除思想上的顾虑 无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了以后会不会有什么惩罚 报告系统出问题，在将事件反馈当时科室时没有隐去报告人 报别人科室的多，医疗、护理不良事件少 建立不良事件报告制度 第二阶段 修定制度，改进报告流程， 简化不良事件报告表格填写时间 建立报告不良事件奖励制度 对报告人采取必威体育官网网址 不是恶意触犯制度，不追究当事人责任 将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩效考核项目中 建立不良事件报告制度 大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良事件报告制度 每两周一次的中层干部点评上月发生的不良事件情况，通过一系列的措施，让每个员工理解不良事件报告的概念，方式和管理文化 请香港护理专家向护士长、护理骨干讲解不良事件报告促进护理质量改进，以及香港同行的经验，加深理解达成共同认识 当事人或其他人员报告 质控科现场调查 质控科提出改进意见 相关科室改进 不良事件院内处理流程 建立不良事件报告制度 注意事项： 报告流程必须简化 取消科主任和护士长审批环节 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查 最终处理权由科室主管完成 保护报告人 对所有事件必须有分析、跟踪与落实 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式和流程传阅 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关部门协调会 建立不良事件报告制度 第三阶段 改进激励性的不良事件报告系统 方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报； 修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类 保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁； 根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度 对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚 降低医疗缺陷的处罚级别。 不良事件的分类 按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类） ： 警告事件 ---- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件 ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件 ---- 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害 隐患事件 ---- 由于及时发现错误，未形成事实。 不良事件发生频率的冰山示意图 隐患事件 未造成后果事件 不良事件 警戒事件 不良事件的报告跟进流程 一般不良事件（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级事件）的报告处理 当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查 严重不良事件（I级事件）的报告处理 当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部/主管领导→填表 后续处理