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23床黄方荣-肝门胆管癌 邓云菊 2016-10-11 2016.09.11上腹部CT平扫+增强示:肝门部胆管管壁增厚,考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。 2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变;心脏横径不大; 2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm; 2016.09.17 动态心电图提示窦性心律,偶发房性早搏、ST-T变化、心率变异性减低 病史汇报 9-20在全麻下行“根治性肝门胆管切除+右半肝切除+左肝管空肠Rouxen-y术,术毕17:30入ICU监护治疗,带气管插管接呼吸机辅助呼吸,鼻肠管夹毕,右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸出淡血性液体,保留导尿通畅,颈静脉夹毕,术后予抗炎、止血、保肝、营养支持治疗。9-21 01:30血压低遵医嘱予NS40+多巴胺100mg泵入根据血压调节,15:00拔出气管插管,充分吸痰,15:10呕吐出咖啡色胃液,予吸出口腔分泌物。9-22 09:40停用多巴胺,10:30呕吐出约300ml褐色胃液,予置胃管一根,行胃肠减压,并予冰NS250+去甲肾4mg洗胃。生命体征暂平稳于16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐色液体考虑应激性溃疡出血,9-22/23/24分别输红细胞2u和血浆400ml,9-26拔出胃管及鼻肠管。10-4拔出乳胶管一根,10-8拔出乳胶管一根,现病情平稳,10-10出院。 护理问题及护理措施 焦虑与恐惧 知识缺乏 有皮肤完整性受损的危险 营养失调 窒息的危险 应激性溃疡出血 疼痛 肺部感染 引流管效能降低 潜在并发症 :脑血管意外、胆瘘、肠瘘、DVT、肝衰竭 焦虑与恐惧 相关因素:与环境陌生、担心疾病预后有关。 护理措施: (1)鼓励病人说出自己的想法,消除焦虑、恐惧及紧张心理,树立增强恢复健康的信心。 (2)向病人讲解病房的环境,及时与家属沟通,使病人能积极地接受治疗。 (3)告知病人疾病相关知识。 (4)鼓励患者提出问题并于及时解决。 效果评价:患者焦虑、恐惧情绪减轻 营养失调(低于机体需要量) 相关因素:与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。 护理措施:(1)监测并记录病人的进食量(2)按医嘱使用能够增加病人食欲的药物(3)防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。(4)患者禁食期间遵医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、氨基酸、白蛋白等。(5)患者能进食流质时鼓励患者进食,少量多餐,进食清淡食物,鼓励患者下床活动,促进肠道蠕动,加强消化(6)尽量做患者喜欢的食物增加食欲。 效果评价:营养需求维持,饮食、消化较好 疼痛 相关因素:与胆道梗阻、PTCD置管、手术创伤有关。 护理措施:(1)观察生命体征的变化。(2)评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。(3)理解同情病人的感受,协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法:如深呼吸,转移注意力。(4)合理饮食,根据病情指导病人进食清淡饮食。(5)避免剧烈咳嗽(6)固定好管道避免牵拉拖拽。(7)必要时遵医嘱使用止痛药;如奥尔芬,曲马多,杜冷丁等。 效果评价:患者疼痛缓解 有窒息的危险 相关因素:与阻塞呼吸道有关。 护理措施:(1)评估患者神志、瞳孔及面色、唇色。(2)监测生命体征, 血氧饱和度(3)气管插管接呼吸机辅助呼吸要及时吸痰(4)拔出气管插管后应鼓励患者咳痰,保持呼吸道通畅(5)床旁备好抢救器械。 效果评价:患者呼吸正常 应激性溃疡出血 相关因素:与手术创伤、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等有关。 护理措施 (1)保持胃管通畅,观察引流液颜色、量、性质, (2)术后遵医嘱使用抑酸、护胃、止血的药物。 (3)发现或可疑出血时,医嘱予冰NS250+去甲肾4mg洗胃 (4)观察大便颜色,有无黑便 (5).纠正全身情况 补液、输血、恢复和维持足够的血容量 (6)严重者采用内镜治疗?胃镜下止血 效果评价:出血得到控制 肺部感染 相关因素:与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降等有关。 护理措施(1)对于有吸烟嗜好的术前应戒烟2周。(2)训练患者呼吸功能,指导患者深呼吸和有效咳嗽(3)增强体质,提高机体免疫力(4)预防感染:术前注意保暖,避免感冒。(5)做好心理护理,解释术后可能出现的并发症及术后卧位对呼吸的影响(6)观察生命体征,予以吸氧(7)遵医嘱予雾化吸入,振动排痰。(8)做好口腔卫生(9)鼓励早期下床活动(10)根据痰培养结果,合理使用抗生素(9-29嗜麦芽窄食单胞菌) 效果评价:感染得到控制 潜在并发症:胆瘘、肠瘘 相关因素:A.与手术吻合方法,缝合有关;B.与机体营养状况有关, C.术前准备不充分。 护理措施(1)术前给予必要的营养支持,纠正营养状况。 (2)术前肠道准备彻底。(3)观察引流管的位
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