肺动脉高压的诊治进展_何建国培训资料.pptVIP

发展趋势 （一）临床试验终点 临床试验研究需要更客观及可信的评价终点指标。心功能分级、Borg呼吸困难指数、6分钟步行距离 都较主观，易被各种因素影响无法理想的标准化。 Stuart Rich推荐把生存率做为主要终点。尽管生存率显然是最客观的终点，除非管理机构特别命令否则是很难实施的。大部分患者不会注册进入试验，大部分医师也不愿涉及长期生存率研究。某些形式的时间点可能是临床恶化的开始点。 发展趋势 试验标准要更严格和更少主观性（如包括急诊就诊，早期诊所就诊或院外增加剂量的治疗）。 除了改善临床试验终点，试验的持续时间也要改进。以前和现在的试验时间都太短（大部分通常仅12到16周），只能提供很少的甚至没有耐受性反应的数据。 发展趋势 （二）心功能分级与疗效评价 在心功能相同等级内和不同等级之间比较研究会有极大的临床受益，但由于费用、时间、所需患者数目及风险等因素，给实际工作带来困难。 （三）不同治疗方案的选择 大多数医师认为非肠道治疗（如前列环素类）是肺动脉高压治疗中最优越的，但因为它的使用不方便，更愿意给大多数患者口服药物治疗。那么我们如何像治疗恶性肿瘤和充血性心衰一样，在起始治疗时使之更积极有效，需进一步研究。 发展趋势 （四） WHO分类中第一大类肺动脉高压 虽然所有WHO分类中第一大类肺动脉高压患者有相似的病理组织学改变，但显然并不完全相同。 首先，治疗方面的显著差异。不仅可观察到不同亚型患者存在明显不同的死亡率。如：特发性肺动脉高压患者较硬皮病肺动脉高压预后好。而且对钙离子通道阻滞剂治疗反应明显不同，只有少部分特发性肺动脉高压患者可能使用钙离子通道阻滞剂治疗获益，其他亚型并无效果。 其次，基因变异方面的显著差异。BMPR2变异通常只发生在IPAH和FPAH中。因此，不同亚型肺动脉高压，可能需要不同的治疗策略，以达到最好的临床效果。 发展趋势 （五）生物标记物和无创检查 依靠无创检查来预测和随访肺动脉高压将会是个巨大的进步，但这是个漫长的努力过程。由于诊断检查方法的复杂性和不同方法的重要性，开发研究一系列的生物标记物是评价肺动脉高压的重要手段。其他的无创检查有待进一步研发。 发展趋势 （六）对右心室重要性的认识 已经明确肺动脉高压患者临床死亡与右心室功能和结构有关。然而，目前对右心室的生理学和病理生理学却知之甚少。更多地针对右心室的特异性治疗可能会对肺动脉高压整体治疗带来显著益处。 发展趋势 Evangelos D. Michelakis和Hunter C. Champion在 Circulation.（2008;118:1115–1116.）上呼吁： 肺动脉高压并不是少见病。 相比较于扩血管治疗更优越的针对肺动脉高压发病机制的如分子再生，抗增殖，细胞凋亡等的治疗有更多机会缓解和逆转肺动脉高压。 左室舒张功能不全或寄生虫如血吸虫感染等在肺动脉高压发病中的作用需要更好的定义。 肺动脉高压高压的诊断和治疗中应把右室－肺循环当作一个整体来评估和对待。 五、正在探索的治疗 正在探索的治疗 发病机制的进一步认识 肺动脉高压是增殖过度凋亡减少、炎症性、退行性 疾病，发病机制的新认识必将带来治疗理念的变革。 Michelakis ED, etal. Circulation ,2008;118: 1486-95. 正在探索的治疗 肺动脉高压——相关异常 相应的可能治疗 NO通路异常，内皮源性一氧化氮合酶表达减少 可溶型鸟苷酸环化酶激活剂，肺动脉内皮细胞转基因治疗 细胞因子升高（IL-1,IL-6） 他汀 细胞因子表达增加 存在与肿瘤共同的信号通路 抑制丝/苏氨酸激酶及酪氨酸激酶（索拉菲尼，sorafenib） 血小板源性生长因子的参与 血小板源性生长因子抑制剂(伊马替尼，imatinib) 循环5-HT水平增高，血小板水平水平降低 5-HTT基因多态性 选择性5-HT再摄取抑制剂（抑制5-HT转运体） 血管活性肠肽水平低 血管活性肠肽 Rho-激酶的作用 Rho-激酶抑制剂(fasudil) 正在探索的治疗 肺动脉高压——相关异常 相应的可能治疗 增殖、凋亡紊乱 抗增殖、促凋亡（弹性蛋白酶抑制剂、Dichloroacetate[DCA，二氯乙酸盐]、西地那非、环孢素、伊