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发热性疾病的诊疗思路 镇安县医院心内科主任医师 方春娥 第一部分 基本知识复习 发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃（腋测法）。 区别：生理性体温升高、过热。 发热的分度 按发热的高低可分为 ： l 低热：37.3-38℃ l中等度热：38.1-39℃ l 高热：39.1-41℃ l超高热：41℃以上 发热的机制 （1） 致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。 发热的机制 （2） 非致热源性发热 （过热） 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。 发热的病因分类 感染性发热 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍（过热）。 皮肤散热减少（过热） 。 体温调节中枢功能失常（过热） 。 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。 对发热的诊断有重要意义的临床表现 热型 寒战 中毒症状 皮疹 淋巴结肿大 肝、脾肿大 出血倾向 关节痛 结膜充血 单纯疱疹 主要热型 稽留热：体温维持在39-40℃， 24小时体温相差不超过1℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。 弛张热：体温常在39 ℃以上， 24小时体温相差超过1℃，最低点未达正常。见于败血症、化脓性感染、伤寒缓解期、流行性出血热。 主要热型 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。 第二部分 发热的诊断与鉴别 临床诊断步骤 观察热程、热型与伴随症状 仔细追问病史 全面反复的体格检查 辅助检查及化验 诊断性治疗 长程发热与短程发热 长程发热：一般是指发热在3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。 短程发热：发热在3周内。在临床上极为常见，远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难. 长期低热：体温37.5～38.4℃，持续4周以上 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 短程发热患者诊断（1） 急性起病、病程短（3周内）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。 常见的局灶性感染 头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。 短程发热患者诊断（2） 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。 短程发热患者诊断（3） 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。 短程发热患者诊断（4） 详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。 伴随症状与体征 1. 寒 战：以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹: 多见于：大叶性肺炎、间日疟