水电酸碱失调 外科学总论教材.ppt

外科病人的体液和酸碱平衡失调;;入院检查：眼窝凹陷、皮肤弹性差、四肢湿冷。Na+136mmol/l、PH7.25、HCO3- 20mmol/L。;患儿，男，2岁。急诊科直接送入手术室急诊手术。入院检查：神志淡漠、反应迟钝、四肢湿冷、尿少。HR160次/分、BP90/70mmHg、Na+140mmol/l、PH7.2、HCO3-18mmol/L。;患儿，男，生后便秘伴腹胀5月。钡灌肠示先天性巨结肠。择期手术。入院检查：消瘦、腹胀并肠型、四肢软弱无力。Na+118mmol/l、Kcl+3mmol/l、PH7.35。;水在体内含量和分布;水的平衡;水的生理需要量;体液的分布;体液的重要概念;病例4 先天性肥厚性幽门狭窄 P367;第一间隙、第二间隙;第三间隙;第三间隙效应;第三间隙效应;液体正平衡;液体负平衡;;渗透：水分子通过半透膜（如细胞膜），从溶质低向溶质高的一侧转移，逐渐达到膜两侧溶质浓度相近的现象。渗透压：反映溶质对水的吸引能力。血浆渗透压正常值：290～310mOsm/L。;??体张力的概念;液体张力与血浆渗透压的关系;液体张力与血浆渗透压的关系;一、体液平衡及渗透压的调节;下丘脑渗透压感受器受刺激;血容量↓MBP↓10%;血容量↓;血容量↓MBP↓10%;二、酸碱平衡的维持;碳酸氢盐系统（ HCO3- /H2CO3 = 20/1 ） 血浆蛋白系统血红蛋白系统磷酸盐系统 碳酸氢盐是最主要的缓冲系统，担负着70%左右的缓冲作用。另三对缓冲系统除本身的缓冲作用外，尚可支持和加强碳酸氢盐系统，进行交叉缓冲。; ;尿液酸化 排H;外科病人的死亡三角;病例5 严重车祸复合伤;处 理 程 序; 1993年美国腹部外科医师Rotondo首先提出损害控制性手术的理念。目的是打破失血性休克导致的死亡三角(低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍)。在不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进入重症监护病房恢复至生理状况允许后再做最终的确定性手术。;第二节 体液代谢的失调; 一、水和钠的代谢紊乱; 钠的摄入和排出;（一）等渗性失水isotonic dehydration;等渗性失水病理生理;消化液急性丧失：如大量呕吐、肠瘘、胆道引流等。 体液丧失在感染区内或软组织内：如腹腔或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 请注意与低渗性失水原因的区别。;恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性降低、干燥、松弛。 若体液丧失达体重5%时，病人出现脉搏细弱，四肢湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足表现。 若丧失超过6～7%，则出现严重休克表现。 通常伴发代酸，但若丧失的体液主要为胃液，也可伴发代碱。;患儿，男，8月，急性肠套叠发病12小时，大量呕吐，胃肠消化液大量丢失， Na+140mmol/l 。;等渗性失水诊断;等渗性失水治疗;根据有无血容量不足表现来估算已损失量1.若病人有血容量不足表现可给予等渗盐水或平衡盐溶液3000ml（按60kg体重计算），以恢复血容量。2. 若血容量不足表现不明显，则给予上述体液量的1/2~2/3量，即1500~2000ml，补充失水量。;根据HCT计算补充已损失量等渗盐水量(mL)=HCT上升值/HCT正常值×体重(kg)×200 注：HCT正常值：男 0.48，女 0.42  当日补充计算量的1/2，余下第二天再给予;（二）低渗性失水hypotonic dehydration;1. 细胞外液低渗 机体抗利尿激素分泌↓ 水再吸收↓，排尿↑ 细胞外液渗透压↑。2. 循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血容量，肾素-醛固酮系统兴奋 肾排钠↓，Cl-和水的再吸收↑，尿NaCl↓。3. 血容量↓ 垂体后叶分泌抗利尿激素↑↑， 水再吸收↑ 少尿。4.血容量继续↓ 低钠性休克。;低渗性失水病因;轻度缺钠：血Na+ ＜135mmol/L，每kg体重缺钠盐0.5克。病人口渴不明显，疲乏、头晕、手足麻木。尿Na+ 减少。 中度缺钠：血Na+ ＜130mmol/L，每kg体重缺钠盐0.5~0.7克。除上述症状外，尚有恶心、呕吐、血压不稳定或下降、脉压变小、 脉细数、 站立性晕厥。尿少、尿中几乎不含Na+和Cl-。 重度缺钠：血Na+ ＜120mmol/L，每kg体重缺钠盐0.75~1.25克。病人可神志不清，肌肉痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵、甚至昏迷。常发生休克。;患儿，女，13岁，粪石性肠梗阻发病6天，持续胃肠减压，消化液大量丢失， Na+120mmol/l。;低渗性失水诊断;低渗性失水治疗;已损失钠盐量一般用等渗盐水或高渗盐水（5%Nac