标准解读 临床 幻灯片课件.pptVIP

“三级综合医院评价标 准与细则”------解读 主要内容 标准分 评审方法 1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实 2分 查阅资料：现场调查8个临床、医技科室的科主任及工作人员 1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。 2分 查阅资料，现场随访：现场调查本届职工代表15名，了解重大问题、事项决策程序 1-3-2 重大事项实行公示制度。 2分 查阅资料，现场考查：现场考查，调查职工代表15名 1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。 5分 到职能部门、科室、病区随机调查职工50人（其中职能部门1/3，科室、病区2/3） 一、行政管理 主要内容 标准分 评审方法 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 6分 问卷调查≥50份（调查对象为各临床、医技科室职工） 3-2-1 医院规章制度健全、落实。 4分 查阅有关制度，现场考核 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 4分 查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工） 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件 4分 查阅资料、现场考核：根据应急预案内容，现场考核应急指挥人员、各小组负责人 “各类应急预案” 口袋本 主要内容 标准分 评审方法 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 2分 深入5个临床科室和药、检、放灯医技科室访谈15人以上、查职能部门有关记录和资料 1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抽查5个科室（手术室、麻醉科必查）。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况 二、医疗质量 科室台账 危急值登记册 科室管理台账、科室质量控制活动记录册仓库即日可领取 自2011年起完善 医师交接班本 其它台账的要求 主要内容 标准分 评审方法 2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※2 18分 查阅资料，抽查在院运行病历20份、门诊病历30份，实地考核。抽查3个病区，每个病区抽查考核3人，每人抽查考核3项核心制度的知晓及执行情况。组织一次教学查房和疑难或死亡病例讨论，评审专家列席。 2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。 10分 查看“三基”训练方案、培训、考试资料，“三基”抽考结果评分，另抽查5个病区（科）10个医师基本技能操作（每个医师考1项）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况 主要内容 标准分 评审方法 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 6分 现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名） 主要内容 标准分 评审方法 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。门诊病历书写合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 6分 深入查看，现场考评，查阅排班表，随机查阅30份门诊病历及2010年以来门诊处方80张、急诊处方20张。 主要内容 标准分 评审方法 3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。 8分 明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名 必考 全体急诊医护人员 主要内容 标准分 评审方法 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。 4分 现场考查 主要内容 标准分 评审方法 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜