病历书写基本规范科室讲课讲解课件.pptVIP

病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 新病人、手术后病人3天内每天记；行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。(当天记录) 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 记录的基本内容： 1）神志、精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 记录的基本内容： 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 （三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时，以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3天； 3）病危患者入院后，当天要有上级医师查房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科主任查房记录。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 （副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 其他查房要求： 1）对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。 2）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 3）三级医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，还要求有教学查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的必威体育精装版水平。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 其他查房要求： 4）一般病例在出院、转院(科)前，病程记录中必须反映出主治医师的意见；危重、疑难病例在出院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副）主任医师、科主任的意见。 病程记录书写要求及内容： （四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 病程记录书写要求及内容： （五）交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经