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ICU谵妄的管理 重症医学科 方瑜 1 2 3 5 4 ICU谵妄的定义、临床表现及分型 ICU谵妄的危害及危险因素 ICU谵妄的诊断及评估工具 ICU谵妄的预防及治疗 ICU谵妄的护理 谵妄：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。 ICU谵妄：是由于ICU病人经历的一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。 ICU谵妄的临床表现 谵妄的前驱症状 认知障碍 意识障碍 感知障碍 情感障碍 行为障碍 症状昼轻夜重， 呈波动性 睡眠—觉醒周期  紊乱 躁动型 （兴奋型） 安静型 （抑制性） 混合型 躁动，对刺激过度敏感，有幻觉和妄想。 2% 行动受到抑制、嗜睡 66% 症状不断变化、认知缺陷发生的快消失的也快 32% ICU谵妄的临床分型 兴奋 嗜睡 Day Night Day Night 谵妄的病程 延长住院时间 PAD（A） 延长ICU住院日 PAD（A） 增加死亡率 PAD（A） ICU后认知功能障碍 PAD（B） ICU谵妄的危害 年龄、性别 既往有神经、精神病史 已经存在痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B） 营养不良、免疫力下降 入院时肝功能障碍、内稳态调节机制的减弱等 患病时间 感染、高热 昏迷时ICU患者发生谵妄是独立危险因素（B） 使用呼吸机 疼痛 缺氧、低氧血症 水电解质紊乱 手术后 药物：精神活性药物的使用 4 环境因素 睡眠的剥夺 长期卧床，活动减少 约束、各种置管 周围环境刺激—噪音、灯光周围打扰等 心理社会应激 ICU谵妄的危险因素 个人因素 疾病因素 3 2 1 ICU谵妄的危险因素 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。 机械通气是ICU谵妄的独立预测因子，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低。 ICU谵妄的诊断 ICU精神错乱评估法（CAM-ICU） 1.精神状态突然改变或起伏不定 2.注意力散漫 3.思维无序 4.意识变化程度（惊醒、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或+3或+4，则诊断为谵妄 DSM-IV CAM-ICU ICDSC 精神疾病诊断统计分类手册 ICU患者意识模糊评定表 重症监护谵妄筛查表 PDA：ICU意识模糊评估法和重症监护谵妄筛查量表是ICU成人患者谵妄监测最有效和可靠的工具（A） ICU谵妄评估工具 常规ICU监测：spo2、BP、尿量等。 监测实验室检查结果 药物监测和管理：规律使用镇静、镇痛制剂剂量、不良反应。 了解有无吸毒，酗酒史 减少感染源：拔除导尿管，无菌操作，密闭式吸痰。 推荐成人在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生与缩短谵妄的持续时间 改变患者对应激源的理解 增加患者应对—适应能力： （1）问题的应对方式针对。 （2）针对情绪的应对方式。 消除应激源或者降低应激源的强度 监测和减少诱发因素 早期活动 减少环境刺激 ICU谵妄预防 去除患者发生谵妄的病因、诱因 药物治疗：镇静镇痛、促进舒适 坠床、拔管、误吸、肺炎、压疮、深静脉血栓、延长机械通气 家属、医护人员 ICU谵妄 病因治疗 对症治疗 预防 并发症 社会心理 支持 ICU谵妄的治疗 ICU谵妄的治疗 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间。 护理要点 减轻疼痛 减少 应激源 环境舒适 保证睡眠 促进感知 弹性探视 药物监测 预防 并发症 减轻疼痛 疼痛可致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 减少应激源 建立相互信任的护患关系 操作前充分的解释，取得患者配合 减轻患者焦虑和恐惧 术前了解患者心理需求，给予心理疏导 环境舒适 保持室内合适的温度和湿度 为患者提供舒适的卧位 保持呼吸道的通畅 及时拔除尿管、胃管、减少对患者的刺激 合理使用约束带，保证患者安全