妊娠期黄疸病因诊断及处理 案例实例.pptVIP

妊娠期黄疸病因诊断及处理;主 要 内 容;妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病 国内报道为0.066%，国外报道1：429(0.233%) 大多数为初产妇;病 因;妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）;诊 断; （一）病史： 家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。 （二） 临床表现： 1.妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现） 2.瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失； 3.瘙痒是首发症状 瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主 4.再次妊娠复发； 5.无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状；;（三）实验室检查 1.血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍。胆汁 酸 与胎儿窘迫成正相关 ?2. 血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L, 直接胆红素占50%以上? 3.?AST、ALT可以正常或稍升高 4.?活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成;;1.? 严格监护，每周行NST试验，基线变异消失作为ICP胎儿缺氧指标，但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。2.?适时终止妊娠：（1）轻度ICP：孕38~39周左右终止妊娠；（2）重度ICP：孕34~37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。 ;阴道试产：（1）轻度ICP；（2）无其他产科剖宫产指征者；（3）孕周40周。 剖宫产：（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；（3）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；（4）合并双胎或多胎、重度子痫前期等；（5）存在其他阴道分娩禁忌者。;妊娠期急性脂肪肝;罕见，妊娠晚期发生 起病急骤，病情凶险，常伴有肝肾、凝血、胰腺、脑等多脏器损害 主要病变：肝脏的脂肪变性 危险期渡过后可完全康复;诊 断;（一）临床表现;（一）临床表现;（二）实验室检查 1.血分析：白细胞 上升 ，血小板减少 2. 血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L, 直接胆红素占50%以上? 3.?肝功能异常：ALT呈轻中度升高、血清胆红素增高，血浆蛋白尤其是白蛋白减少4.?活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成 4.凝血功能异常：可见血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长。 ?;（三）影像学检查 B超肝脏扫描可能有助于诊断，可见肝脏有密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝区后段回声衰减，光稀疏，整个回声显示透声性强，似有一层薄雾，故有“亮肝”之称。如有肝萎缩者还可见肝脏缩小。但确定诊断还有赖于肝穿刺活检。 （四）病理学检查 肝穿刺活检：肝细胞弥漫样微滴性脂肪变性 ;Swansea诊断标准;Swansea诊断标准;治 疗;4.换血或血浆置换：血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复 5.成分输血：大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等;HELLP综合症;诊 断;（一）病史： 多数患者有重度妊娠期高血压的基本特征，约有20%患者血压正常或者轻度升高，有15%患者既无高血压也无蛋白尿。 （二） 症状及体征： 右上腹部疼痛，恶心伴呕吐，头痛，视物模糊，黄疸，出血，血尿，消化道出血，肝大有腹水等。严重者并发胎盘早剥、急性肾衰、心衰、DIC、胎死宫内。;（三） ??实验室检查： 1. 溶血：周围血涂片出现异形红细胞，如棘形、三角形及多角形等。血清总胆红素升高。血红蛋白下降。 2. 肝酶升高：严重者ALT达1000 IU/L。超过3个标准差为异常。3. 血小板降低：根据血小板减少程度，分I级 ＜50×109/L；II级 50~100×109/L。Ⅲ级 ＞100×109/L ＜ 150×109/L凡妊高症患者，必须常规检查血小板及肝功能，有异常者，结合临床考虑是否有HELLP综合征可能。 ; 积极治疗妊高症 以解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为原则。 肾上腺皮质激素 可改善和缓解病情，促胎肺成熟。 控制出血、输血小板。;⑴ 一旦诊断，尽快结束分娩。越保守治疗预后越差。一般治疗24小时后在全麻下剖宫产。⑵ 30%发生于分娩后，对产后情况应予以重视，对产前血小板减少、肝功能异常者应次日复查。产后48小时以后血小板回升，肝酶下降，预后良好。⑶ 防止抽搐：此病人易发生抽搐，及时发现头痛、视力模糊、右上腹疼痛等症状，如加重，警惕抽搐。;⑷ 出血方面注意：a. 血压高，平均动脉压＞140mmHg时，易发生脑血管意外的可能。b. 右上腹剧烈疼痛伴有发热、休克警惕肝破裂。c. 产后出