肌肉松弛药临床---史国强.pptVIP

肌肉松弛药的临床应用 汝州市人民医院手术室 史国强 肌肉松弛药（简称肌松药）是全身麻醉中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好的肌松。使用肌松药可避免深度全麻对人体的不良影响。但肌松药没有镇静，麻醉和镇痛作用，也不能再病人清醒时应用，更不能代替麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，根据肌松程度做辅助和控制呼吸，保证病人有效和足够的每分通气量。肌松药还适用于消除危重病人机械通气时的病人与呼吸机对抗，也可用于痉挛性疾病的对症治疗。不同肌松药的药理学特性存在一定差异，临床上应根据药物的作用规律，手术需要，病人的病理生理特点以及药物配伍来确定肌松药的种类和剂量。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 快速静脉注射较大剂量的肌松药虽较快的完全抑制肌颤抽，但常伴有时效的延长和不良反应的增加，尤以长效肌松药更为明显。短时效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。 （一）用于气管插管 麻醉诱导时要求迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸和缺氧。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导和气管内插管的时间。琥珀胆碱在静注后60秒即可进行气管内插管。非极化肌松药中目前起效最快的是罗库溴铵，但仍慢于琥珀胆碱。因此琥珀胆碱仍然是快速诱导气管内插管时较常用的肌松药，而且其作用时间短，也是困难气道气管内插管时首先考虑应用的肌松药，可以缩短插管失败后发生低氧的时间。而对琥珀胆碱有禁忌证的病人如大面积烧伤，创伤，上下运动神经元损害或有恶性高热家族史等情况的病人，使用琥珀胆碱可引起严重不良反应和并发症，此时只能选用非去极化肌松药。非去极化肌松药气管内插管常用剂量的起效时间较长，增大药量可以缩短起效时间并使肌肉松弛作用维持时间延长，但同时也相应增加心血管不良反应的发生率。一般罗库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵，米库氯铵快速诱导气管内插管 时用量为2—3倍ED95药量。其剂量前三者可维持满意的肌松效应约45-60分钟，95%肌颤抽完全恢复时间约为1.5-2小时，米库氯铵的维持时间约短50%。维库溴胺因其安全系数大，如此大的剂量一般不致引起严重的心血管不良反应，但阿曲库铵和米库氯铵因组胺释放等副作用干扰机体生理功能，故最好不要缩短气管内插管时间而选择大剂量静脉注射。顺式阿曲库铵虽然组胺释放作用明显轻于阿曲库铵，但起效更慢，常规气管内插管剂量需要4-5分钟才能达到肌肉松弛，满足插管要求。静注4-8倍ED95剂量虽然也能在2-3分钟内插管且副作用并不明显，但大剂量应用后其肌松维持和恢复时间显著延长，可达1小时以上。 （二）起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药起效时间快，如中时效的罗库溴铵强度低，静注1.5-3.0倍ED95剂量后起效时间比等剂量的维库溴铵快约50%，注药后60-90秒即可进行气管内插管操作;而强效肌松药多库氯铵的起效则较慢，临床常用剂量静脉注射后约需10分钟左右才能获得良好的肌肉松弛效果。两倍ED95量的起效时间可缩短为5分钟，但进一步增加剂量起效时间并不再继续缩短。 （三）预给量 全身麻醉诱导过程中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药，可明显缩短随后给予气管内插管剂量肌松药时的起效时间。一般预先给药的剂量为气管插管剂量的1∕10—1∕6。其机制是由于预先给予的小剂量药物占据了神经肌肉接头部位的部分乙酰胆碱受体，但是当被阻滞的受体比例在70%以下时，并不产生临床可见的肌松作用，病人也无明显不适。但再次给予气管插管剂量时，余下的受体可被迅速阻滞，起效时间相应缩短。采用这种方法一般可缩短起效时间30—60秒。 （四）肌松的维持 肌松效应的强度和维持时间应以满足手术要求为目标，没有必要在整个手术期间均保持深度肌松，所以中长效肌松药一般不主张连续静脉注射，采用分次静脉注射即可。临床上肌颤抽抑制90%即能满足大部分外科手术的要求，肌颤抽抑制在75%以下者腹部手术会发现肌肉紧张。但对于颅脑血管瘤摘除等精细手术，要求病人在手术期间绝对静止不动，必须抑制可能出现的呛咳等异常情况，要求维持深度肌松，应达到肌颤抽100%抑制。即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激而呛咳，此时要求肌松监测。肌松药追加量一般为首次剂量的1/5—1/3，中时效的阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵约20-30分钟左右追加，而长时效肌松药间隔时间在45分钟或更长。实际工作中给药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短，术中伍用其他麻醉药的情况和病人药效动力学、药代动力学可能变化来综合判断。