2013.12.3抗真菌感染诊治策2012版 (1)马（加了LOGO） (1).pptVIP

   深部真菌感染诊断与治疗 现状及进展 广州市第一人民医院 呼吸内科 马为  侵袭性真菌感染(invasive fungal infection, IFI)属深部真菌病(deep mycosis),是真菌入侵人体导致血流感染、各脏器感染或全身播散的严重感染。主要由念珠菌属、曲霉属、隐球菌属等机会致病真菌(或称条件致病真菌)引起,也可由组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等地方流行性致病真菌所致。 深部真菌感染特点——“两高两低一快” 发病率高、病死率高，实验室阳性率低、 临床诊断率低，病情恶化快。 约有50％的侵入性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸检后才被诊断出来。 因临床诊断困难 ，发现不及时。约有高达85％的侵入性念珠菌病患者，无 法获得及时和正确的诊断和适当的抗真菌药物治疗。 念珠菌血症患者在作出诊断后48小时内的死亡率为40%，患念珠菌血症两天以上的死亡率为78 ％。 美国院内血液感染前4位病原体的发病率和病死率 二、真菌感染的高危因素和早期经验诊断 关于真菌感染的实验检测 培养耗时多，阳性率低；非培养法敏感性和特异性差；新发致病真菌增多。 真菌性败血症的血培养阳性率约10%-33%。30ml血量间隔数小时培养，每增加1ml血量，阳性率提高3%。 免疫和生化方法：补结试验、凝集试验、ELISA等，另有： ①半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)试验： GM是曲霉属真菌细胞壁的特异性多糖，在曲霉菌感染的早期用ELISA方法测定血液标本中的GM，敏感性67%～100%，特异 81%～98%。在支气管肺泡灌洗中出现比血液中早。 但本试验结果可受真菌感染部位、真菌释出GM的量、使用抗真菌药和某些抗菌药及某些食物等因素的影响。 ②β1、3D葡聚糖(BG)试验： 真菌的细胞壁由BG和甘露聚糖组成。因此测定血液、支气管肺泡灌洗液中的BG可作为诊断方法。可在念珠菌属、曲霉属、毛孢子属、镰刀霉、枝顶孢属、酵母属等所致IFI患者的血清中存在。 美国FDA已批准用血清作定性检测，但应同时进行其他确证试验和真菌鉴定。 分子生物学方法 已有聚合酶链反应扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析 (RFLP)、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法,能早期快速确定真菌及种属和分类，并能监测疗效。 近年用PCR扩增真菌的特异性rDNA片段,特异性100%,敏感性亦高(标本中含15个真菌即可检出),不易与其他真核细胞交叉扩增 。 三、真菌感染的治疗 早期经验性治疗的意义 早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低患者死亡率 四、小结 1、念珠菌感染仍是院内IFI主要病原。 2、免疫低下和长期接受广谱抗菌治疗者为主要宿主。 3、临床表现不典型，早期经验诊治意义重大。 4、氟康唑为大多数IFI基础用药，药敏及PK/PD参数 理想，足量疗程高效安全。 谢 谢 2011 ATS肺部真菌感染治疗指南 Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128 ARTEMIS中国研究总结 白色念珠菌是2001～2009年检出率最高的念珠菌，占60%左右，且检出率保持稳定。 氟康唑耐药的克柔念珠菌在常见临床科室的检出率很低（低于3%）。 非白色念珠菌检出率保持稳定，未显著增加。 氟康唑对白色念珠菌和热带、近平滑念珠菌等非白色念珠菌保持高度敏感。 氟康唑对剂量依赖敏感的光滑念珠菌耐药率保持相对稳定。 体外抗真菌药敏试验指导用药 MIC×50＝要求的日剂量 4μg/ml S 200 mg/d 4-8μg/ml S 200～400 mg/d 16-32μg/ml I 400～800 mg/d ≥64μg/ml R ＞ 800 mg