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某病案室工作手册 工作手册 病案统计室宜兴市人民医院 二零一二年 病案室工作手册 内容目录 第一章:工作制度 病案管理制度……………………………………………………………………… 3 住院病案院内交接制度…………………………………………………………… 4 病案借阅制度……………………………………………………………………… 4 病案复印、封存制度……………………………………………………………… 5 统计资料采集、登记工作制度…………………………………………………… 7 医院统计工作制度………………………………………………………………… 8 工作日报表和病案定期回收管理制度…………………………………………… 9 病案室库房管理制度……………………………………………………………… 9 病案统计室电脑信息安全及卫生制度…………………………………………… 9 病案室消防安全制度……………………………………………………………… 10 第二章:岗位职责 病案统计室主任(副主任)职责…………………………………………………… 11 统计人员职责……………………………………………………………………… 12 病案科(室)技师职责……………………………………………………………… 12 电脑工程师职责…………………………………………………………………… 13 病案回收借阅人员职责…………………………………………………………… 13 病案编码员人员职责……………………………………………………………… 14 病案复印(封存)人员职责………………………………………………………… 15 病案整理装订人员职责…………………………………………………………… 15 病案终末质量检查人员职责……………………………………………………… 18 第三章:工作流程 病案管理工作流程………………………………………………………………… 19 病案复印工作流程………………………………………………………………… 20 病案封存工作流程………………………………………………………………… 20 病案管理制度 1.医院应严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。对回收的病历不得以任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,统一编页填写病历内容目录表,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档,上架时间不得超过十五日。 3.病案室工作人员核对每一份入库档案,整理装订、准确编码,发现污损及时补救。并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮背面,同时在首页住院费用总计(元)一栏上加“计算机提供”字样印章。质控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。 4.病人住院期间的病历由科室(病区)负责保管。患者出院(死亡)后,医师按规定的格式填写首页,由病区办公室护士负责按出院病历排列顺序整理,并在“病历内容目录表”整理者处签名以示责任并妥善保管。病案室于患者出院后次日收回,详细核对“宜兴市人民医院住院病人日报表”清单,并注意检查首页各栏及病历的完整性,确认无误后将病历收回病案室。 5.严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。归档病案原则上不外借,临床医师可在病案室审签病案,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,借阅者应妥善保管和爱护借用病历,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医务科核准审签后,由病案管理人员摘录病史或复印。 7.建立病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,做好病案库房的安全工作,加强防尘防火等安全防范措施,做好防蛀、防潮、防霉、防火工作。病历封存,或是提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8.本院医师经医务科批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区。 9.病案档案库房为病案放置存档地点,不得随意挪作他用。因工作或管理需要抽调、使用病历,经医务科同意后由病案室按内容要求提供,按规定期限及时收回整理归档。 10.住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好,非本科医务人员不得随意翻阅。住院期间病人到医技